1.湖北中医药大学 430061；2*.湖北省中医院 430061
【关键词】李家康，名医经验，共济失调
李家康教授，湖北省中医院针灸科主任、教授，主任医师，硕士生导师；国家“十一五”重点专科针灸科学术带头人，湖北省知名中医。为第三、四批卫生部国家中医药管理局学术继承人指导老师。中国针灸学会理事，中国针灸学会临床分会常务理事，脑血管病专业委员会副主任委员，湖北省针灸学会副理事长，武汉市针灸学会副会长，省保健委员会特聘为湖北省医疗保健专家。李老师长期从事中医临床工作，擅长运用针药结合治疗各种疑难病症。本人有幸跟从李家康老师进行学习，聆听其教诲，感悟其临证之 “效、验、灵”，兹将李老师针药并用治疗脊髓型遗传性共济失调临床经验总结，跟大家共享。
1.病案介绍
患者姜某，男，17岁，于2018年6月10日初诊，因“双下肢无力、行走不稳、动作不协调2年，构音不清、吞咽不利1年”就诊。2年前无明显诱因出现双下肢无力，行走不稳，上述症状逐渐加重，发展至行走左右摇晃，经常跌倒，不能独立行走，并且出现头晕、言语含混不清、进食慢、偶有饮水呛咳。曾在当地医院就诊，查头颅、颈胸椎核磁示“延髓、颈髓、胸髓萎缩”，并在北京某大医院行基因检测，诊断为“脊髓型遗传性共济失调”，予神经营养药物及脐带血干细胞治疗，疗效不佳，后来我院求治。刻下症见：四肢无力，以双下肢为重，步态蹒跚，易于跌倒，不能独立行走，双手动作笨拙，不能做精细动作，言语时有含混不清，进食较慢，偶有饮水呛咳，间有头晕，无复视及视物模糊，大小便正常，睡眠 食欲可；舌淡红、苔薄白，脉沉细而无力。专科查体：水平眼震（＋），双下肢肌力Ⅲ级，肌张力下降，腱反射降低，双上肢肌力Ⅳ+级，肌张力、腱反射正常；共济运动：指鼻试验（+），跟膝胫试验（-）闭目难立征（+），双下肢音叉震动觉和关节位置觉减退。西医诊断为脊髓型共济失调，中医诊断为骨摇，为肾督精亏，治以补肾益督之法。中药处方：补肾益督汤基础方加姜半夏10g，威灵仙20g，石菖蒲15g，郁金15g，水煎服，每日1剂，服14剂。针灸治疗：头针平衡区（沿枕外粗隆水平线，旁开前后正中线3.5 cm，向下引垂直线 4 cm）、风池、大椎、至阳、肾俞、太溪、合谷、足三里、三阴交、解溪等，用补法，头针每次留针2小时，每次留针30分钟，隔日一次，14天为一个疗程。
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6月25日二诊，患者头晕及视物模糊症状缓解，疲劳后偶发，进食慢、饮水呛咳症状消失，四肢力量有所增加，余症无明显变化，唯感觉腹部胀满。中药处方加陈皮10g，山楂20g。针刺加内关，中脘。继续治疗14天，四肢无力、行走不稳、动作不协调、头晕等症已明显减轻，可独立站立，持拐行走。
7月9日三诊，针灸治疗如前，中药随症加减，继续治疗28天，，患者Semans 平衡障碍严重程度分级较治疗前提升，平衡协调试验评分由 33分提升到53分Barthel指数评分由55分提升到85分，言语基本恢复正常，头晕消失，动作笨拙、行走不稳等症状明显改善，日常生活基本自理。
8月6日四诊，把汤剂改制成丸药，每日服用10g，每日2次，以巩固疗效。
2.病案分析
遗传性共济失调诊断标准：根据共济失调病史及家族史，构音障碍、锥体束征及其他相关伴随症状和体征，结合神经影像学的资料可作为临床诊断，分子遗 传学的检查有助于确诊。依据诊断标准此患者可以诊断为遗传性共济失调。西医对此遗传病的发病机制较明确，病理部位主要为选择性累及某一区域的神经元，往往成对称性的改变，主要累及部位是小脑、脑干和脊髓。小脑改变比较广泛，大部分IAS的小脑病理改变较明显。尚无特异性治疗方法，只能对症治疗，疗效较差。
脊髓型遗传性共济失调属于中医学骨摇，是指骨节迟缓不收、动摇不定的意思，论其病机当责之肾督亏虚。督脉主干循行于脑脊正中，至项后风府穴入脑内，联络脑，故脊髓和脑的病症大多是督脉病证，所以论治脊髓和脑的病症可从督脉入手。督脉支脉通于肾，受肾精充养，其物质基 础是肾所藏之精，其能量产生是靠肾精化生。肾藏先天之精和后天之精，主骨生髓充脑，肾精充足，督脉充盛，髓海有余，则轻劲多力，自过其度。若肾精不足，督脉空虚，则会出现行走不稳、步态蹒跚、易于跌倒、动作笨拙、取物不准等症；肾督精亏，精不上承，清窍失养则 头晕目眩；循喉咙，挟舌本，精虚不能荣养舌窍，出现言语不清、吞咽困难。当治以补肾益督之法。头针平衡区为小脑在头皮的投影，通过相应 的针刺手法及电针刺激，能够对刺激区造成强大的压 力，容易激发刺激区效应，集中和增强能量的效应及 转化，改变小脑局部的病理状态，促进小脑与大脑皮 层之间的信息传递，使之进行自我修复，从而发挥治疗作用；针刺大椎穴、至阳穴，以激发督脉之阳；针刺太溪、肾俞以益肾填精，生髓充脑。中药熟地、鹿茸、肉苁蓉、枸杞子、山茱萸、菟丝子等补肾滋阴填精；其中鹿茸、肉桂入督益督以充实督脉之虚；佐用当归、川芎养血，使精血互化，荣养流通络脉。针药并用用，补肾益督，故能收效。
3.结语
本例是一例遗传性共济失调症，通过针灸与中药结合治疗后，取得满意的疗效。由于未随访病情，远期效果如何尚须进一步观察。李老师重辨病与辨证相结合、针灸与中药相结合，在多年的临床实践中，逐步形成了独特的针刺手法和针灸学术思想体系，其中既有丰富的中医理论内涵，又有多年的临床实际经验，值得我辈认真总结、继承，用心感悟。
*通讯作者：潘红玲，女，湖北省中医院主任医师，硕士生导师，研究方向：针灸防治心脑血管及神经系统疾病
论文作者:全佳萌1,潘红玲2
论文发表刊物:《中国蒙医药》2018年第8期
论文发表时间:2018/10/16
标签：督脉论文; 针灸论文; 脊髓论文; 湖北省论文; 小脑论文; 遗传性论文; 共济论文; 《中国蒙医药》2018年第8期论文;