潍坊护理职业学院 山东潍坊 261000
【摘 要】目的 探讨危重症病人锁骨下静脉置管的舒适护理方法。方法 对113例危重症病人采用锁骨下静脉置管，其中观察组60例和对照组53例，观察组在置管前后实施舒适护理，对照组采用常规的置管护理。结果 观察组置管后病人很好的完成了整个的治疗过程，为医患双方提供了极大的方便，而对照组却有5例病人没有插管成功。结论 高质量的舒适护理可预防和减轻锁骨下静脉置管患者的不良反应和并发症，确保治疗顺利进行，提高治疗效果。
【关键词】锁骨下静脉置管；舒适护理；危重症病人
舒适护理是一种整体的、个性化的、创造性的、有效的护理模式，其目的是使病人在生理、心理、社会上达到最愉快的状态，或降低不愉快的程度[1]。危重症病人往往用药多且复杂，常需加强营养支持治疗及体液平衡的监测，锁骨下静脉置管可较好地解决上述问题，减少了反复穿刺给病人带来的痛苦[2]。
1 临床资料
2015年1月一2O15年8月潍坊人民医院综合ICU行锁骨下静脉静脉穿刺置管术113例，男55例，女58例；年龄45岁～99岁，平均65岁；各种类型的恶性肿瘤50例，脑血管病20例，心血管病18例，呼吸衰竭12例，休克10例，外周穿刺困难3例。
2 结果
60例观察组均成功建立了可靠的静脉通道，大大减轻病人反复静脉穿刺的痛苦及护理工作量，且可自如改变体位，方便患者的生活。
53例对照组中，有1例病人发生了气胸，为穿刺针误入肺尖所致，无生命危险。有1例肝癌患者在右锁骨下置管1周后用肝素生理盐水（100u/ml）冲管后突然出现右侧偏身麻木，触觉、痛觉减退，立即停止药物输注，用冰袋敷于肿胀部位，经造影证实导管头完全脱出锁骨下静脉至皮下组织。有3例发生穿刺局部皮肤感染，1例出现发热，经拔管后抗炎治疗恢复正常。
3 护理
3.1置管前的舒适护理 危重症病人大部分是一些癌症患者，入院后往往会出现一些焦虑、恐惧、精神紧张，另外锁骨下静脉置管的位置较高，通常靠近右心房，这也会加大病人的紧张情绪，有关研究表明，心理因素在癌症的发生、发展和转归过程中具有十分重要的作用[3]。
3.2置管中的舒适护理
3.2.1体位
体位的选择协助患者去枕平卧，头低15度，必要时肩下垫薄枕。头偏向对侧，使锁骨突出，以利穿刺，穿刺侧的上肢外展45度，后伸30度位以向后牵拉锁骨。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆穿刺部位皮肤消毒，用肝素盐水把中心静脉穿刺套管冲洗后待用。
3.2.2穿刺部位
穿刺点多选择锁骨中点，若患者合并肺部疾患，一般选患侧操作。若有锁骨上淋巴结肿大，则选对侧。右侧锁骨下静脉直径约1.0cm，较左侧（0.8cm）稍粗，所以同等情况下优选右侧操作。进针点在胸锁乳突肌外缘与锁骨所形成夹角的平行线上，针尖指向胸骨上窝与环状软骨的中点，与水平面约成10～30度角。
3.2.3置管
进针的时候，要求患者不要咳嗽，如果患者咳嗽应停止进针，以免刺破胸腔或损伤肺组织而引起气胸。针头应朝向后内上方进针，深度为3～4cm，边进针，边抽回血，如果很通畅的抽出暗红色血液应立即停止进针，将导丝迅速插入穿刺针达30cm，退出穿刺针，循导丝插入血管扩张器，进行扩张，完毕后退出扩张器，再沿导丝送入中心静脉导管；确定导管深度，拔出导丝，再固定好导管。
3.3置管后舒适护理
3.3.1预防感染的护理
大多数医院内血流性感染（BSIS）是与应用静脉导管技术有关。美国国家院内感染监测系统（NNIS）对一些医院ICU进行监测发现，与中心静脉留置有关的BSIS发生率为2‰～2.1‰。因此，预防静脉置管感染是不可忽视的问题。病人进食、饮水或呕吐时要用治疗巾覆盖穿刺部位，出现潮湿和污染或局部红肿等异常情况时及时更换敷贴，每次更换时，用碘伏消毒穿刺点、缝合部位。
3.3.2导管脱出和堵塞的护理
留置导管之所以长时间保留，固定非常重要。置管成功后，为避免导管因外力脱出，应该用缝线做皮肤固定。应随时注意管道连接的牢靠性，固定的良好性，防止导管松动或连接处脱落。导管堵塞是并发症发生率最高的，近期可达21.3%[4]，并且随时间的延长而增加。输入血制品、采血、脂肪乳及其他高渗性液体后及时冲管，应每6 h～8 h用生理盐水冲管1次，输液过程中加强巡视，防止输液管道打折、扭曲。
3.3.3术后高血糖的观察与护理 由于置管后TPN的缘故，大量的蛋白进入人体，会造成一过性的血糖升高，为了预防这种情况的发生，不能过快的输入营养液，在输入高渗性液体的同时给予低渗盐水并静滴胰岛素，根据血糖和尿糖的变化来调节输液速度。
3.3.4空气栓塞的护理 锁骨下静脉离心脏近且血流速度很快，一旦空气进入，很快通过上腔静脉进入右心室，导致空气栓塞，危及生命。如果出现空气栓塞，立即采取左侧卧位和头低足高位置，持续监测生命体征，等待血压稳定、脉搏降至正常。
3.3.4气胸的护理：在置管穿刺过程中，由于进针方向、深度等一些原因会发生针头刺破胸膜的现象，穿刺后会引起患者咳嗽、胸闷、气促等气胸的临床表现，应该立即报告医生拍片确诊，及时进行胸腔抽气减压治疗。
3.3.5 封管的护理
每次输液完毕，用0.9 生理盐水1Oml，从肝素帽处的输液针内先缓慢注人，再用生理盐水5ml加肝素液0.1ml，边推液体边拔出输液针，然后严格无菌包扎封管，需要输液时打开封闭的纱布，常规消毒连接处。从封管开始计时4小时冲管一次。每次输液前应先回抽导管，如无阻力且回血通畅方可进行输液，如有阻力且无回血。切不可用力加压冲洗，以免血栓脱落，形成肺栓塞，应及时拔管。
结论
中心静脉置管在危重患者的抢救中有独特的优点，特别是需要在短时间内快速大量输液、输血，或静脉用药频度高、用药品种多、持续输液时间长、且多种药物使用有可能对血管产生刺激作用时，不仅减轻了患者因反复穿刺的痛苦，而且便于危重患者的抢救用药，赢得治疗及抢救时间，且减轻了ICU护士的劳动强度。舒适护理是一个有效的护理模式，此模式强调护理人员除了作目前的护理活动外，应加强舒适护理研究，并将研究结果应用于病人。
参考文献：
[1]Kolcaba K Y.The art of comfort care[J].Image J Nurs Sch，1995，27（4）：287—289.
[2]施晓芸，施亦佳.外周静脉置入中心静脉导管的临床应用及护理进展[J].家庭护士，2007，5（10C）：82.
[3]韩俊林，郑连雪，王清馨。心理护理干预改善住院癌症病人情绪状况的临床研究[J].护理研究，2009，23（5c）：1354-1355.
[4]王秀荣，蒋朱明，马恩陵.640例经外周静脉置入中心静脉导管的回顾.中国临床营养杂志，2002，10（2）：133—134.
论文作者:李文周,徐娜娜
论文发表刊物:《航空军医》2015年10期供稿
论文发表时间:2015/12/21
标签：静脉论文; 锁骨论文; 导管论文; 病人论文; 患者论文; 舒适论文; 肝素论文; 《航空军医》2015年10期供稿论文;