中国老年人口健康评价指标研究，本文主要内容关键词为：中国论文,老年论文,评价指标论文,人口论文,健康论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：C92—05 文献标识码：A 文章编号：1000—5919（2000）04—0144—08
人口老龄化是人口、资源、环境和经济可持续发展及国家卫生健康水平提高的社会必然。当人口数量和人口结构受到人为干预时，人口老龄化的进程会加快。目前，中国实现了人口再生产类型由“高出生、高死亡、高增长”向“低出生、低死亡、低增长”的历史性转变。在新的人口形势下，中国正面临着严峻的人口老化问题。1999年底，我国老年人口已占总人口的10.1%，中国将进入老年型人口国家。（注：萧振禹：“我国将提前进入老年型国家，面向21世纪的老龄问题与对策”，首届全国中青年学者老龄问题学术研讨会论文。北京，1999—10—23。）未来的30年，是中国老龄化高速发展的时期，到2030年，老年人口的比例将达到21.93%。[1]（P3）人口老龄化速度的加快，需要有较为完善的社会保障和社会支持系统来适应这种新的社会形势，否则，老年人口的养老问题是难以解决的。中国还是发展中国家，社会经济发展的速度和水平还不能完全与人口老化速度相匹配。如何将国家有限的养老保障资源合理的用于改善老年人口的生活质量中，是很多学者关注的焦点问题。合理有效的评价老年人口的健康状态和健康需求，则能为社会养老保障决策过程提供重要依据，使社会养老保障的政策实施的成本—效益—效果会更趋于合理，使社会养老保障系统真正有的放矢地改善和提高老年人口的生活质量。
1.老年人口健康评价的重要性
老年人口健康评价不是单单的对老年人个体的生理健康评价，而是对老年人口群体社会化健康状态的评价。这需要了解人口老龄化的趋势和健康老龄化社会形成的条件和背景，以及在人口老化过程中老年人口的生存状态。事实上，老年人口的健康评价是对健康状态在社会背景下评价，而不仅仅是对已有的生理健康指标的评价。
1.1人口老龄化趋势的挑战近年来， 世界老年人口的增长速度加快，其中新增加的老年人口的80%在发展中国家。 当世界人口达到60亿时，老年人口的比例占总人口的10%。 中国老年人口增加的趋势与世界的情况有很大的相似之处。当中国人口处在低生育水平时，中国人口进入老化的速度也开始加快。1953年，中国60岁以上人口占总人口的7.4%，1963年是6.1%。而65岁及以上人口分别仅占4.41%和3.56%。进入70年代后，人口政策的实施同时影响了人口增长和人口老化， 图1清楚的表明了中国人口与老年人口增长的趋势。我们可从人口增长和老年人口增长的比较中发现，中国老年人口增长的速度超过了人口增长的速度，并有加速的势头。尽管中国的生育率水平已经处在较低的水平，但由于中国的人口基数大，老年人口比例还将迅速增加，老年人口迅速增长的惯性至少还要维持30—50年的时间。 老年人口的比例将会从1997年的9%增加到2050年的25%。[1]（P163）
图1 中国总人口与中国老年人口增长趋势（1950—2050）
资料来源：United Nations.Demographic Yearbook,1950—1995
中国人口老化的形势，要求社会能尽快完善相应的保障老年人口健康生存的各种措施。特别是在社会刚刚进入人口老龄化初级阶段时，各种正确的对策都会对不断发展的老龄化社会发挥重要的作用。
1.2老年人口的保障 中国具有尊老爱幼的优良传统， 中国老年人口的保障方式应该并重家庭和社会养老的责任。我国65岁以上老年人户中，有77.02%的户是老年人与其子女或亲属一起居住， 成为主要的生活方式。[2]国内外学者都认为家庭养老是比较理想的一种养老方式。有一项研究表明，我国老年空巢家庭呈上升趋势，在1997年典型调查地区有46.9%的空巢家庭户（注：战捷：《东方养老模式二元性研究》，海峡两岸人口学者学术研讨会，1999，10，香港。），这部分老年人口在自理能力不济的情况下则需要社会提供保障和提供优质的服务。
社会保障是社会成员因年老、疾病、失业、生育、死亡、灾害等原因而遇到生活困难时，从国家、社会获得一定的经济帮助的社会制度。老年人口的社会保障需要个人、家庭和社会共同承担，老年人口的社会保障更强调其社会意义。从中国目前社会经济发展水平来看，由国家全部包揽老年人口的社会保障是不切实际的。所以，中国老年人口的保障应含有家庭养老和社会保障两个部分。老年人在不同的条件下，会享有家庭养老或社会养老以及不同比重的家庭和社会结合的养老，这种多元化的养老保障方式会长期维持下去，并要求家庭、社区和整个社会提供较为完善的老年人口需求的服务技术系统。所以，通过对老年人口的健康状态的评价，我们可以了解到，不同老年人口健康状态在家庭和社会养老中的适应性和可行性，从而为社会和家庭养老勾勒出更为清晰的责任范围。
1.3对老年人口健康状态的认识 老年人口的定义是随着社会经济发展水平、地域和人口预期寿命的差异而变化的。本世纪初，老年人口年龄下限为50岁，第二次世界大战后为60岁，尽管欧洲国家曾将65岁作为老年人口的下限标准，但国际间比较通用60岁或65岁为老年人口的下限。[3]（P2）世界卫生组织给健康下的定义是：健康是指人们生理、心理和社会的完好性，而不仅仅是没有疾病或虚弱。老年人口健康首先要符合大健康的定义，同时，也要更加强调老年人口健康的特殊性。在健康领域中，老年人口是一个脆弱的人群。他们的生理、心理和社会适应性方面的健康功能和状态都不同程度地弱于青壮年，特别体现在功能减弱或障碍方面。所以，老年人口的健康不是几个指标就可以标识清楚的，他们的健康是一种相对综合的状态。如果我们只用大健康某一方面的健康指标去衡量老年人口健康，就会出现老年人口的群体罹患疾病或功能问题等方面的假象。不论是医疗保障，还是社会保障都无法提供老年人口急需的保障。所以，在老年人口健康评价中，我们要能够找到提高老年人口健康水平的关键问题，即改善老年人口的健康状态和健康功能的问题，使老年人口的生活质量得到根本上的改善。通过评价老年人口健康状态，我们可以更好地了解到老年人口的生存模式对社会环境的依赖性，理解他们的生理、心理和社会完好性的复杂性，这样的评价过程也是对社会医学模式的很好实践。
1.4老年人口健康评价的意义 老年人口健康状态是生活质量的核心内容之一，也是社会文明程度和社会经济发展水平的标志。改善老年人口生活质量需要全社会的参与和努力。在这个过程中，家庭、社会和政府的共同协调工作是完善老年人口提高生活质量的有效办法。老年人口作为具有特殊人口特征的群体，他们曾为家庭、社会的发展作出了许多贡献，在他们进入老年期后，如能拥有一种健康的身心状态，老年人会较好地继续为社会作出贡献，同时，也能很好的享受晚年人生。如果一个国家对老年人口的不同生存阶段不能给予适宜、充分、有效、负担得起的保障系统，国家的社会发展将不会被人们充分理解和信任，因为他们一生对社会的奉献没有得到社会的完全承认和支持。所以，我们必须对老年人口不同生存阶段，进行准确合理评价，把老年人的需求尽快地反映到社会支持系统中，使老年人口生活质量在社会政策和社会支持系统中不断得到改善。从全球来看，老年人口生活质量的评估较多地放在老年人生理健康上，这也不无道理。因为影响老年人健康和生活质量的主要原因是生理健康问题。通过评价老年人综合健康状态，能够反映出老年人口在家庭、社区和整个社会中很重要的一部分生存状态。在社会老龄化的进程加快的同时，我们需要有这样的第一手信息，支持社会养老保障系统的完善和提高。
2.老年人口健康评价的国际实践
老年人口健康评价大多包括在生活质量的评价中，特别是在早期的老年人口研究中。近年来，人们审视健康的角度拓宽，认识健康的角度也更为宽泛，使老年人口健康评价成为较为专门的研究。发达国家进入老龄社会的年代较早，健康指标的设定和评价工作的经验比较丰富，许多健康功能的评价和疾病状态的分析在发达国家取得了较好的政策指导作用。在前人工作的基础上，人们逐渐将不同学科的的理论和分析技术融入到健康评价中，使健康评价的结果也能被用于其他学科。如疾病、损伤、失能、残疾等的评价已用于人口预期寿命的细分研究。由于发展中国家的老龄化社会形成晚于发达国家，大多数发展中国家都引用欧美国家的方法评价本国的老年人口健康功能和状态。中国在老年人口健康评价研究中也应用了一些现成的方法，其中有些方法的确是非常有实用价值的。但是，我们应该认识到，中国的社会经济文化背景与发达国家有明显的差异，有些评价指标不能真正评价中国老年人口的健康状态。正是基于这样的思路，我们开始考虑适合我国老年人口的健康指标和评价标准。任何一种指标的建立和评价都要经过反复的论证和实践，健康评价也不例外。中国健康评价指标工作处在刚刚起步阶段，我们正在反复研究国外健康评价实践和合理性的基础上，探讨适合中国老年人口健康评价的原则，这是提出适合中国国情的健康评价指标的基础。
3.评价老年人口健康的原则
健康是一个综合的概念，健康状态是人们在社会经济发展过程中的综合表现。离开社会生活背景的健康评价往往不能被用于老年人口的现实生活中去，对社会保障决策的影响也不可能有效。在老年人口健康的评价中，既要将老年人作为一个特殊的人群给予某些方面独特的考虑，又要将老年人口作为与一般人口有共性的群体给予普遍的分析。老年人口健康状态和功能的评价需要丰富较多可操作的内容，并需要清楚地判断各个分析变量与社会背景的相关关系及因果关系，使评价结果的可信度和实用性进一步提高。为了使老年人口健康评价指标合理，并能代表老年人口的需求，在评价过程中应该考虑以下几个方面的评价原则：
（1）在生活质量、健康状态和功能评价过程中， 有些指标的筛选和确定需要有宏观和微观的结合。老年人口的生活质量和健康功能等评价首先应该符合大社会、大人口、大环境、大政策和大健康的具体情况。
（2）不同的国情要有不同的衡量指标，不同的社会、经济、 文化、发展条件的区域，在评价总框架下，建立适合这类区域问题的指标，既具有可比性，又可减少主观偏差。
（3）对于老年人口， 机体某些生理特征的变化是自然发展的规律。区分自然和病理变化对健康状态的影响程度，可为定位医疗保健的配套服务的适宜范围提供参考意见。
（4）增加老年人口心理和社会完好性的指标， 是提高老年人口生活质量的关键指标。当老年人面对生理功能自然下降的挑战时，更需要健康的心理和良好的社会适应性。
（5）指标的筛选和研究体系的确定， 都要融入较多的老年人观点。获得老年人观点最为有效的途径是直接听取老年人的意见，必须有老年人参与老年人口的研究和决策过程。
（6）社区需求的评估是老年人口健康评价的必要部分， 社区环境对老年人的健康功能和健康状态的相互转化具有催化作用。
总之，对老年人口健康的各个方面的评价应该是综合的，任何一个方面都不能孤立地作为老年人健康的特征。否则，以此为参照的社会支持系统和卫生服务政策是不能适合老年人健康需求的。
4.中国老年人口健康评价内容的分析
老年人口健康的评价内容是一个动态监测过程。所以，评价内容会随着社会发展和人口转变不断地进行完善。在评价与生活质量有关的健康指标中，我们要对老年人口的病因、损伤、失能、残疾等状态的评价有一个新的框架（见图2）。 老年人在这个系统中健康恶化的危险远远大于其他年龄组的人口，而可逆性又低于其他人口年龄组。正常老年人在缺乏满足健康需求的条件下，健康状态会向非健康状态转化，也可使较轻的损伤发展为较重的失能状态，特别是在严重失能状态下，外部的支持系统和能力对其发展的方向和程度有着更为直接或间接的控制作用。
图2 影响能力和需求的外部条件对失能状态的导向
4.1人口预期寿命与健康预期寿命 人口平均预期寿命是人口健康与生活质量中的一个重要指标。预期寿命是根据死亡率估计出的人口平均寿命期望值。用预期寿命表达老年人口的生活质量也有一定的局限性，因为这个指标没有能够反映出老年人的健康水平。在某种意义上，人口预期寿命能够说明一个大人口的宏观特征，但不能表达一个特殊人群的特异状态。在老年人不健康状态下，老年人实际能够健康生活的年限并不能在人口预期寿命中体现。这就需要对老年人口在不同健康状态下的健康预期寿命给予评价。作者曾采用Sullivan方法[4]（P3—5），利用1990年中国人口儿童死亡率[5]和1987 年中国残疾人口抽样调查数据（注：中国残疾人抽样调查办公室：1987年中国残疾人抽样调查数据。北京，1989。）进行65岁及以上人口的预期寿命和无损伤预期寿命的比较研究（见图3）。
图3 中国65岁及以上人口无器官残疾状态下的预期寿命比较
当我们按死亡率推算65岁及以上人口平均预期寿命时，男性为12年，女性约为14年。为了进一步体现这些老年人口在这个预期寿命中的生活质量，我们通过老年人口现有的某一种健康状态分析了他们的健康寿命的年限。本文分析了五官残损对老年人口健康寿命的影响。分析表明：无器官损伤的健康预期寿命在男女两性分别为8.7和9.7年。这说明，有器官残损的老年人口的健康预期寿命低于人口平均预期寿命。正是由于器官损伤，使男女两性的平均预期寿命都有程度不同的损失。
在一般情况下，女性人口平均预期寿命高于男性，但在同样器官损伤状态下，尽管女性的健康预期寿命比男性略高，但女性器官损伤对预期寿命的损失量大于男性。男性的健康预期寿命在人口平均预期寿命中占72.42%，而女性则为70.60%。这说明，在某种健康状态下，男性人口终身的生活质量高于女性。我们可以进一步延伸它的应用范围，分析和了解各种疾病、失能、残疾等对人口平均预期寿命的损失量和损失程度，在养老保障中优先考虑解决对老年人口影响范围大，影响程度严重的疾病、失能和残疾问题。
4.2生理与心理健康指标并重对老年人口的健康评价， 无论从哪个角度考虑，生理健康都是放在重要的地位。因为老年人的生理健康状态是评价老年人健康状况和功能的关键内容。但是，老年人的心理问题对生理健康的影响也不能忽视。因为老年人的心理健康会直接或间接影响其他生理指标的准确性和代表性。
生理健康的评价应该包括自我健康评价、医学健康评价、医疗服务质量评价、患病程度评价等。这些综合评价的内容已在一些调查中应用过。在实际的调查中，我们可能会发现，老年人主诉较多，可是许多主诉还不能构成系统疾病。原因可能有两种，其一是从主诉到疾病定性需要有或长或短的时间差，目前的主诉正是疾病的潜伏期；其二是目前的诊断技术还不能对所有的疾病有效定性。无论是哪种情况，老年人的确存在着这些情况。如果能对主诉——疾病差距进行评价的话，我们有可能得到更为客观的医疗服务的利用和医疗服务质量的评价。这种差距可用持续时间、严重程度、就医情况、缓解措施、活动受限等具体指标描述。在前瞻性研究中，主诉——疾病差距评价的效果较好。迄今为止，国内外尚无有关这方面的调查和研究报道。在生理健康评价中，要研究社区和区域水平的疾病顺位，这对制定卫生工作重点有重要的参考价值。尽管国内外都有国家水平的数据资料，但不能用于不同社区环境的评价。因为总人口的指标是反映国家平均社会经济水平下的情况，而未能体现其中潜在的内源性差异，只有社区或区域的人群水平的人口健康指标用于比较老年人口的生理健康才是比较合理的。
心理健康的评价大多用精神疾患诊断量表对老年人心理健康进行分析，有关抑郁症研究的量表是最为常用的。老年人的心理健康状态是通过性格变化和精神状态反映出来的。随着年龄的增长和生活环境的变迁，老年人会出现一系列的非精神损失的综合症状，其发生率有升高趋势。假定老年人受突发事件冲击后，性格心理变态综合状态对心理健康评价准确性具有很严重的影响。如果单纯抗抑郁药治疗，很难使心理受挫状态逆转到正常状态。这种综合状态在其他一些因素的综合作用下，可能形成某些生理和心理疾患的潜伏期，也可能成为释放不良刺激的表现形式。无论是哪种情况，老年人性格和精神变态症状还不能构成精神神经系统的器质性病变。通过准确的行为干预和引导，老年人的这种状态都可以形成良性循环。对有关这些不能被归类为精神疾病的综合症给予高度的重视和评价，也可避免健康评价的偏倚。所以，对老年人的性格和精神综合状态评价的方法采用心理学量表外，还要建立与社区和家庭结合的定性评价内容。
4.3日常生活功能的评价 日常生活功能评价的目的是了解老年人生理和心理健康的功能以及老年人不同状态下适应社会的能力的综合指标，其测定包括两个方面，即日常自理功能（ADL ）和社会服务设施利用功能（IADL）。日常自理功能指洗澡、穿衣、吃饭、上卫生间、散步等一般生活基本功能；社会服务设施利用功能指采购个人商品、开车、做饭、理财、打电话等。日常自理功能是生活质量的基础，社会服务设施利用功能是生活质量提高的体现。将ADL和IADL 与健康预期寿命结合研究，可以较好地分析老年人口生活质量。人们期望这两方面功能的评价能反映出老年人基本生活的家庭功能和老年人充当社会和家庭角色的社会功能。但在筛选ADL和IADL指标时，必须结合社会、文化、经济、环境、资源等具体情况，综合设定可操作性评价指标，否则的话，尽管是描述同一个ADL或IADL指标，其结果和内容却代表着不同的意义， 因为完成指标内容的生理功能和范围会受到人们生活条件的影响。即使是同一个指标，在不同的背景下，其健康的内涵和表达的意义，具有较大的差异性。所以，在老年人口的评价中，应该对ADL和IADL 的每个指标进行功能细分。在细分的基础上，找到对应的指标。或许这个指标的名称不同，但包含的评价内容是一致的。这对老年人口健康评价的标准化无疑是一项重要的工作。无论是ADL的内容，还是IADL的指标， 每项内容都依托着社会支持能力，社区本身的设备和条件是一个重要的考虑条件，特别是ADL 的自理功能与家庭和社会所能提供的方便设施有很强的相关性。如果社会支持能力和水平不同，评价内容要有相应的能够反映日常自理能力和社会设施利用能力的调整思路。
4.4社会完好性的评价 社会完好性的评价包括客观和主观两方面的评价。客观的评价是对社会地位、经济状况、婚姻状态、知识享有、社会参与等方面的客观指标进行评价。主观的评价主要是对一系列有关状况的满意程度的评价，如生理功能、心理功能、社会支持、社会网络、家庭关系、生活氛围等。有关社会完好性的评价与心理健康评价有一些是重叠的内容，但二者之间是有差别的。心理健康评价的目的是通过满意程度反映生活质量中对自我身心健康状况和功能的个体态度，而社会完好性的评价是通过个体与社会的关系反映生活质量中的社会效应。有关这方面的研究内容和可操作化指标仍需进一步的探讨。但我们可以通过社区需求，评估直接和间接的反映社会完好性，如由专家定义的标准需求，由社区老年人定义的感觉需求，由社区对老年人口服务利用的表达需求以及与其他相似人口的区域进行比较所了解到的一些比较性需求。社区需求评估对生活环境是一个客观的评价，其中包含了大量老年人口社会适应和完好状态的信息。同时，也可为健康计划、资金定位等影响老年人健康的决策和管理提供关键信息。
5.老年人口健康评价合理性研究的展望
人口老化成为全球高度重视的问题，这不是某一个学科或领域可以解决的社会问题。国家的公共政策和社会保障正在探索一条适合老年人口保障的措施，以迎接日益加速的人口老化社会的挑战。人口健康评价是社会养老保障决策过程中的重要依据之一，老年人健康状态和功能的评价是生活质量中的关键内容。目前，世界卫生组织正在全球范围内进行老年人口健康状态评价的摸底调查，目的是在这种调查的基础上，产生不同社会发展水平的区域评价指标体系。在未来的几十年，将会形成跨地区和跨学科的老年健康合作研究网络，这也是建立和完善区域评价指标体系的需要。在老年人口健康评价中，人们不再以单一的方式去量化老年人口的健康状态，而是增加可操作性和标准化心理和社会完好性的评价指标，并且最大限度地吸收老年人的观点，综合各类指标评价及社区评价，使老年人口的健康评价结果的可信度大大提高和改善，并用于老年人口健康保健的决策，使老年保障的投入既可以有的放矢，又可以符合成本效益的经济规律。同时，社区和家庭的支持能力会增强，老年人口的生活质量会在不同程度上有明显的提高。总之，老年人口的健康评价将成为21世纪老年人口研究的热点问题。
感谢北京大学老龄研究中心和国家自然科学基金委员会对本研究的各方面支持。
收稿日期：2000—04—15
标签：老年人口论文; 社区养老论文; 养老服务论文; 系统评价论文; 社会问题论文; 人口问题论文; 社区功能论文; 中国人口论文;