李洪亮沈雪峰通信作者黄文忠陶晓葆张业贵
（毕节市第一人民医院551700）
【中图分类号】R2 【文献标号】A 【文章编号】1671-8725（2014）12-0186-02
缘起--人口老龄化
我国是全世界老年人口最多、增长最快的国家。2010 年，第六次全国人口普查显示，中国60 岁及以上老年人口已达1.78 亿，占总人口的13.26%[1]。我省人口老年化水平位于全国各省之首位，2009 年底全省老年人口已达1258.81万人，占户籍人口比例高达17.0%；其中80岁以上高龄老人达182.47 万，占户籍总人口数14.49%[2]。在江苏省淮安市全市常住人口中，全市常住人口为4799889人，0-14岁人口为806508人，占16.8%；15-64岁人口为3494273人，占72.8%；65岁及以上人口为499108 人，占10.4%。全市最新人口统计数据显示，截至2013 年底，淮安市户籍总人口为552.96 万人，按10.4%的比例计算，65岁及以上人口约55.5万人，其中在市区主城区及郊区约8.8万人。据各地老年人健康普查表明，无重要脏器疾病的所谓健康老年人仅占20%～25%，老年人慢性病患病率75.2%，患有2 种以上慢性病的老人高达31.7%。针对越来越严重的老年慢病服务需求，基于我院作为三级神经精神病院的专长和综合服务能力的评估，故制定此以老年神经精神疾病患者的后期康复治疗为主的一体化建设方案。1
老年神经精神疾病患者现状和需求
随着我国人口老龄化，以卒中、帕金森病、痴呆、抑郁和睡眠障碍等为代表的老年神经系统疾病日益突出，老年精神疾病往往合并心血管疾病、糖尿病、肾病、关节疾病等，形成的原因往往复杂，发病与患者的人文素质、全身状况、性格、经历及生活环境等许多因素都有关系。
二者均须强大的临床医护力量作为保障。在临床医疗护理、康复治疗、养护等各方面的现状和需求均面临种种问题，工作量和压力相对增大，且专业性要求高，意外和不良事件发生率高。老年神经精神疾病的特殊性要求必须对其病情的一切影响因素作广泛而深入的评估，多方位、多渠道提供满足病人日常生活、治疗所需的一系列照护措施，重点是要加强其自我照看能力，提高生活质量。在康复治疗方面重点是神经机能康复和精神康复，老年神经精神康复实质系一个相当广泛的跨多专业的范围。在养护方面，随着年龄的增长，各种老年病发生率逐年增高，健康水平不断下降，残障率增加，心理健康问题愈加突出，专业的期照护非常重要，但目前难以满足需求。尤其目前“空巢”现象愈演愈烈，家人对老年病患者的照顾不周或缺位以及社区支持能力明显不足。国内学者研究发现，年龄增长将增加失能的风险[3]。长期照护服务体系是应对未来失能老年人照护危机的根本出路[4]。美国、日本、意大利等发达国家对此方面的经验较为完善，如美国老年照护采用的是全方位老年服务模式：通过多学科成员组成的照护协作组提供服务，包括内科医师、照护实践医师、注册护士、助理护士、健康助理、社会工作者、生理康复治疗师、生活技能康复治疗师、语言康复治疗师、药剂师、营养师、牧师、司机及其他后勤人员[5]。他们共同评估服务对象的现存问题和需求，制定相应的照护计划，提供全方位的医疗、照护、康复及相关服务，其多年的实践经验值得我国相关从业人员学习并提高。
目前所能提供的社会保障支持
针对上述问题，目前各级医疗机构明显暴露出服务能力不足的缺陷综合性二三级医院人满为患，无法满足老年人对医疗的综合性需求。社区、乡村卫生服务机构能力有限，因专业知识技能和医护力量的局限，多数无法提供临床治疗和康复的系统保障。目前的家庭结构由于生育控制的原因，多呈倒金字塔状，年轻人不堪重负。空巢家庭越来越多，而各社区现有的大多养老机构设施简单，功能单一，只能提供简单和基本的生活照护，基本模式多为“吃+睡+ 电视”，难能为老年人提供临床疾病的治疗、护理、康复、生活娱乐等多方面服务。社会和家庭养护能力的缺陷甚为突出。
目前国内先期理论和实践探索
目前在国内对这些老年病患者的服务思路基本上都围绕医养结合型长期照护，但各地具体举措有所不同。从国家层面看，国家政策和对应策略旨在以机构为支撑、居家为基础、社区为依托分级医疗、急慢分治， 发展老年护理、康复等延续服务。卫生部提出要逐步实现“分级医疗、急慢分治”的医疗模式。《社区护理管理指导意见（试行）》、《中国护理事业发展规划纲（2011-2015 年）》和《“十二五”时期康复医疗工作指导意见》提出，应积极发展护院、老年病院、康复医院等面向老年患者的延续性医疗服务机构，并指出“十二五期间要逐步建立和完善“以机构为支撑、居家为基础、社区为依托”的长期理服务体系，逐步构建分级医疗、急慢分治的医疗模式。2010 年，卫生部、中央编办、国家发改委、财政部和人社部制的《关于公立医院改革试点的指导意见》指出“：发展老年护理、康复等延续服务，逐步实现急、慢性病分治”。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆全国政协委员、重庆医科大学附属第一医院院长任国胜提出，国家应鼓励医疗机构与养老机构以多种形式合作共建，探索“急、慢病分治”新模式，弥补其养老模式与功能的不足[6]。在地方的具体举措上，基本围绕医养结合型长期照护的思路进行，如国内学者郭东等提出的，其意是指由具有一定医疗、护理水平的医养结合机构为患病失能老人提供日常生活照料和医疗康复护理服务，力求达到使老年人能够在同一机构中得到良好的生活照顾、健康监护、疾病治疗甚至临终关怀，有助于满足高龄、患病、失能、空巢老人的医疗与养老的多重需求。也有学者提出医养结合养老新模式
[8]：在医疗机构设立养老区或者由医疗机构定期派出医疗专家，为养老机构、社区卫生服务站进行老年病诊疗技术指导，开展健康管理，包括健康教育、健康查体、建立健康档案，同时根据老年人病情需要，及时提供灵活、机动的急救服务和技术帮扶，使医疗、康复与养老有机结合的新模式。
在目前的实践中，刘世蓉等对江苏省护理服务机构和老年护理院的调查指出，护理服务机构和老年护理院建设已逐步得到政府的重视，部分城市已开始起步，但区域发展不平衡，数量少，规模小，投入不足，定位不明，发展环境尚待完善，人员、设备、管理欠缺[9]。护理院是为长期卧床患者、晚期姑息治疗患者、慢性病患者、生活不能自理的老年人以及其他需要长期护理服务的患者提供医疗护理、康复促进、临终关怀等服务的医疗机构[10]。让老年人有尊严地养老，高质量地生活，高质量的护理院建设成为当前值得研究的一项重要课题。山西省临汾市中医医院提出“康复养老”理念，推出了“医院加疗养，医、护、养一体化新型服务模式”，也是在疾病医治、康复疗养和老年健康养护几方面一体化服务的有益探索[11]。以上的各地举措都为解决老年病患者的问题作了多种多样的摸索并取得一定成效。为满足高龄病残老人的治疗、护理、养老等多重需求，长期照护机构多以医、护、工的协作团队进行人力资源配备，一般具备管理人员、内科医生、康复理疗师或精神科医师、护士、营养师、护工等。其中，护理人才队伍是老年病长期护理发展的一个瓶颈因素[12]，而具有一专多能的老年科医师尤其是具有神经精神科专业背景医师更是缺乏，无疑是急需解决的首要问题。
综上所述，医养结合型长期照护的发展模式仍处于探索阶段，其监管目前尚不完善。当前，养老服务由民政部门组织实施，医疗保健服务由卫生部门监管，但长期照护服务没有明确的部门组织实施，而人力资源配备、专业标准规范、医疗保险制度、相关法律法规尚不完善，使老年护理工作的开展受到一定的限制。未来应不断完善医养结合型长期照护服务体系，使其向制度化、产业化、规范化方向发展，以满足失能患病老人的养老与医疗护理需求[12]。
老年神经精神疾病单元化服务格局的创建思路---医、护、康、养四位一体的单元化服务概念的提出
老年神经和精神疾病患者往往多病共存，存在不同程度的认知功能障碍和生活能力缺陷，而由家庭成员提供长期照顾看护的能力不足以满足日常需要。长期照护服务体系是应对未来失能老年人照护危机的根本出路。医养结合型长期照护在国内多地已经有一定实践，但对于医、护、康、养四位一体的单元化服务此概念的提出确属首次。此设想系基于淮安市第三人民医院作为三级神经精神病院所具有的独特优势。
医、护、康、养四位一体的单元化服务中心系统系在神经内科和精神科医务人员的人力技术支持下开展，并整合康复科、营养科、家庭病床科和社区服务部门，形成医、护、康、养四位一体、自成单元，实现院内资源的再整合，提高针对此特定人群的高效率服务。
医护康养四位一体的单元化服务模式：行政上统一管理，业务上各司其职，统筹安排，根据患者需要，制定特色服务方案，基本问题在单元内部解决。
单元行政管理统一的科室领导：科主任、副主任、护士长。业务分工按功能分组，各组长共同组成管理委员会。与卒中单元的组成部分的各自为政不同，后者是业务上的联合，本单元系独立机构，有利于资源整合。中心负责人仿效卒中单元，但又不同于其组成部分分散管理的模式。老年神经精神疾病康复养护中心由高级职称的神经内科医师担任第一负责人，精神科的高级职称医师担任副手，统筹整个中心的工作。这主要考虑到处理器质性疾病的需要。
医疗组：以神经科和精神科医生共同组建医疗组，处理临床病症。专业医疗服务：首要的长期照护亮点神经和精神专科医生每日联合查房，制定个体化的诊疗计划与保健方案疾病急性发作的第一时间给予抢救与治疗，保障患者生命安全
护理组：由具有神经内科、精神科、老年科临床经验的护理团队组建护理组。护理特色服务：神经、精神专科、老年科。
康复组：以神经内科和精神科医师、神经康复技师和精神康复技师组建康复组，进行机体功能和心理康复。治疗在医师指导下进行专业康复服务，根据老年人特点，开展环境适应性训练，注重于神经功能的康复锻炼和精神康复治疗，创造个体化与团队化的治疗氛围，帮助老年患者更容易地融入家庭和社会。
养护组：专人专职指导在院患者的营养支持和生活照看，并与社区对接，对在家或社区养护机构的患者的监护人和社区相应工作的负责人保持联系，指导养护工作。发现病情变化，可随时报告临床医师，转入病区治疗。对于入住的患者，充分予以人文关怀，并对接社区加强院内养护的质量，确保各项生活照看措施的落实，进行营养指导，鼓励社交活动。对于在院外社区或家庭中进行养护的患者，重点关注出院随访工作，除电话随访外，坚持定期上门巡视，以期及早发现问题。中心合作伙伴：业务支持：普内科、老年科、营养科、感管科等，医技科室：影像科、检验科、药剂科等。
展望
医护康养四位一体的单元化服务对老年神经精神疾病患者的临床治疗、护理、老年康复和生活照看实现了统筹集约化管理，在统一的安排下最大限度调动相关资源，实现低成本高效率的系统服务，形成为老年人提供预防、治疗、护理、保健、康复训练、健康教育以及生活指导照看为一体的连续性综合性的服务模式，提高老年患者的临床疗效和生活质量。2014年6月14日第十届中国健康服务业高峰论坛在中欧国际工商学院上海红枫路校园举办，国务院医改办原副主任徐善长表示，加快健康服务业发展的意见和决策，是国家经济和社会发展客观情况决定的，须加强健康服务业的体系建设。2014 年7月21日《健康报》管理周刊文章提出，康复医学为何启而难动？对目前缺少专业康复机构和专业人员的状况进行了分析。本文所提出的医护康养单元化服务适逢其时，符合时代要求，预计将大有作为。当然，在实际运行中必将遇到统筹磨合的一系列问题并针对性协调解决。
参考文献
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论文作者:李洪亮沈雪峰通信作者黄文忠陶晓葆张业贵
论文发表刊物:《医师在线》2014年第12期(下)供稿
论文发表时间:2015-6-16
标签：老年论文; 医疗论文; 患者论文; 老年人论文; 神经论文; 单元论文; 医师论文; 《医师在线》2014年第12期(下)供稿论文;