（深圳市龙华新区人民医院 广东 深圳 518109）
【摘 要】目的：探讨海水浸泡后断指再植促成活的护理对再植患者术后的影响，血管危象是断指（肢）再植术后因吻合的动静脉循环障碍引起的一系列病理、生理变化。血管危象是再植成败的主要因素。改普护理措施，进行护理干预可提高断指再植患者术后功能锻炼的主动性, 提高了功能恢复, 提高了患者生活的质量。
【关键词】断指再植；海水浸泡；护理措施
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）7-0350-01
笔者所在医院地处滨海城市，海上军事训练及渔民海上作业不慎常致手指离断伤，加上受高渗海水浸泡，伤情复杂，极易发生血管危象，给治疗带来困难。 2010年 8 月—2014 年 10 月， 笔者所在医院收治海水浸泡后断指9例 18指，取得满意效果，现将护理措施报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组9例 18指，均为男性最小年龄20岁，最大年龄48岁，平均 32岁。损伤原因，钢丝或绳索伤5 例，冲压 伤4例。拇指4指，食指 5 指，中指 4 指，环指 3指，小指2指。 完全离断 12 指，不全离断6指。单指离断 3例，多指离断 5 例；近节离断 6 指，中节离断 8 指，末节离断2 指。海水浸泡时间 5～40 min。受伤至入院时间3～15 h，断指最短缺血时间 7.5 h，最长缺血时间 15h。
1.2 治疗方法 采用顺行法手术再植 5 例， 逆行法再植 1例，多指离断采用同步法再植 2 例。 同步法再植，具体步骤是：①清创，将各个断指断面全部卷地毯式清创完毕；②将所有的断指骨骼一次性固定完毕； 统一修复各指屈指肌腱；③同一掌（背）面的操作尽量一次完成；④将手翻转，Ⅰ期修复伸指肌腱，吻合指背静脉，缝合手指背侧切口。术后应用抗凝、解痉、抗感染药物治疗，局部保温，高压氧治疗 1 次／d，定时观察患指血运。 术后 13～14 d 拆线，（33±3） d 拔除内固定物，进行功能锻炼。 对离断指体血管危象探查 3 例，采用尿激酶疗法。
1.3 结果 术后血管危象发生 3 起，再植成活18指，成活率93．75％。 术后第3、5 天监测全套凝血指标均在安全范围。本组伤指成活患者 8 例 16 指得到 3～24 个月随防，按中华医学会手外科学会断指再植术后功能评定试用标准评定［1］，优6 指，良 8 指，差 1 指，坏死 1 指，总优良率为 87．5％。 无切口感染及骨折不愈合发生。
2 护 理
2.1 术前护理
2．1．1 海上手外伤的护理急救 海水中含氯化钠 3．1％～4．3％，pH8．0～8．21，属高渗、高 碱 性 液 体，且海水中含有大量的致病菌［2］。 指体浸泡后，出现水肿、变性和坏死，经海水浸泡后创面细菌培养阳性率高。 因此急救中，要改变海水中有盐能杀菌的误区，伤指绝对不能用海水清洗或浸泡，一旦浸泡应迅速用清洁的干布拭干，有条件的可采用无菌生理盐水反复冲洗，防水巾包扎。 及早后送，尽快手术治疗，缩短创面暴露时间，提高断指再植成活率，降低创面感染率。
2.1.2 彻底清创 彻底清创是海水浸泡后断指再植成活的关节环节。海水属于碱性液体，浸泡可继续加深组织受损，创面易发生感染。因此，创面清创是手术顺利处理第一步，不彻底的清创，易继发创口感染，影响再植成败，应重视创面一期彻底清创。 对血管远近端的清创至关重要，术中需修除血管周围脂肪组织至黄色光亮新鲜为度，适当修除血管，至血管内膜光滑、腔内无血栓及絮状物黏附、管口喷血良好为清创彻底。受海水浸泡指体再植，术后晚期组织渗出均较单纯机械性损伤严重，应注意术后伤口的处理。
2.2 术中护理 高质量血管吻合是治疗的基础。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆 高质量的血管吻合和灵活的血管转位、 移植是断指再植成功的关键。多指离断采用同步法再植［3］可有效缩短手术时间，从而能提高血管吻合质量。 在满足指动静脉吻合比例为 1∶1 或 1∶2 的前提下， 原则上能够吻合的血管尽量吻合，尤其应重视多吻合静脉，其有利于减轻再植指术后肿胀，亦增加了预防术后静脉栓塞的安全系数。本文 1 例断指坏死系静脉危象所致。 为减少术中血管栓塞发生， 吻合血管前30 min 可静脉滴注低分子右旋糖酐 500 ml，多指离断再植时应注意伤指出血情况，以免失血过多加重伤情。
2.3 术后护理讨论
手指离断伤后既影响美 观有影响手功能使患者易产生焦虑和恐惧的心理而病人手指再植成活率与其心理反应和情绪变化密切相关,断指再植术术后不良心理状态可能对断指再植成活率 有一定影响。加强心理护理多与患者进行交流与沟通, 对患者提 出的问题耐心解释,医护人 员、家属、朋友的积极鼓励, 健康教 育的干预以消除顾虑心理。使患者积极坚持和配合治疗。实 验表明护理的综合干预提高了患者坚持功能锻炼的依从性。断指 再植成功与否, 手术技巧是关键, 但术后的处理及功能康复锻炼 也非常重要。早期活动的手指功能明显优于晚期活动和不活动。
2.3.1 高压氧治疗护理 高压氧是改善断指血液循环的辅助措施。对海水浸泡后断指再植术后患者进行常规高压氧治疗能迅速提高创面含氧度，既抑制革兰阳性菌，又抑制革兰阴性菌在 0．25～0．3 MPa 压力下，所有厌氧菌都不能生长，不能产生毒素。有研究显示高压氧能使组织含氧量大幅度上升［5］，从而改善再植指体微循环，减少血管危象的发生，明显提高断指再植成活率。
2.3.2 全身支持疗法 血红蛋白低于 80 g ／ L 时应给予输全血或输血浆和红细胞，保持患者的血红蛋白达 80 g ／ L 以上；监测血生化指标，记录日出入量。 治疗液体入量一般 3500～4000 ml ／ d，使用输液泵按规定时间输入，不能维持 24 h 者，夜间可适当增加液体量维持至次日。
2.3.3 防血管危象措施 采用解痉、抗凝、保温等措施进行预防［6］。 静脉输液持续 24 h 连续 7 d 不间断，可保证用药连续性， 并避免静脉穿刺疼痛而导致血管危象。 局部换药时应用罂粟碱，换药前 20 min 静脉注射罂粟碱 1 支（30 mg），可有效预防血管痉挛［7］。温热呋喃西林液泡洗，温度在 30～40 ℃为宜，适用于冬季，可避免寒冷刺激而诱发血管痉挛。拔引流条时间，可延时至 72 h，以确保引流通畅，防止皮下积血。 换药频次：1 次／d，连续 3 d；1 次／2 d，连续 3 d；1 次／3 d，连续3 d；而后视情酌定换药次数。
2.3.4 实施舒适护理［8］ 实施全身护理干预，给患者创造包括个体化的、有效的整体的舒适护理模式，使患者在生理、心理、社会上达到最愉快的状态或缩短、降低其不愉快的程度。病室温度 25 ℃，保暖，抬高患肢，烤灯用遮光套保管，减少患者眼部灯光刺激。 鼓励患者保持平静心态［9］，针对患者的个体，制定系统持续的健康宣教和活动指导，提高患者的自我管理能力
总之，海水浸泡旋转撕脱性手指离断伤者入院前正确急救护理非常重要。恰当的处置为再植成功铺垫了良好的基础。海水浸泡后旋转撕脱性断指伤情复杂，极易发生血管危象。只要根据实际情况，加强围术期护理，采取个体化综合应对措施，密切观察，出现情况及时处置，可以降低血管危象发生率，再植指体完全可以成活。
参考文献：
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论文作者:辛凤萍,齐晓贵,毛玲玲
论文发表刊物:《河南中医》2015年7月供稿
论文发表时间:2015/10/22
标签：血管论文; 术后论文; 危象论文; 海水论文; 患者论文; 创面论文; 静脉论文; 《河南中医》2015年7月供稿论文;