肖颖洁1 陈妙芬2
（1昆明医科大学第二附属医院心血管内科三病区 650101）
（2广东省人民医院CCU 510000）
【摘要】 目的：探讨集束化护理在CCU机械辅助通气患者中的应用效果。方法：对2014年10月至2015年1月收住CCU的72例机械通气患者采取管道护理、气囊管理、气道湿化、密闭式吸痰、口腔护理、体位、每日唤醒计划和严格洗手等集束化护理措施。结果：采取集束化护理后，患者VAP发生率明显下降。结论：集束化护理在最大程度上提高了基础护理质量和患者满意度，是重症监护病房的一种护理模式，值得大力推广。
【关键词】集束化护理；机械通气； VAP
【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）27-0304-02
呼吸机相关性肺炎（VAP）是指机械通气48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎。是机械通气患者常见的并发症之一。VAP会导致住院时间增长，发病率、死亡率升高，呼吸机使用时间延长及医疗成本增多[1]。
集束化护理（Bundles of Care）是指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患。是近年来重症监护病房一种新的护理模式。该一系列措施可以明显提高护理质量。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本文作者2014年10月—2015年1月到广东省人民医院CCU进修期间，通过对机械通气患者实施集束化护理可以有效预防VAP的发生、降低病死率。
1.2 方法
1.2.1管道妥善固定与管理
经口/鼻气管插管：除用胶布固定颊部外，再加边带固定头部防止脱管。每班记录气管插管留置刻度或气管插管外露的长度。
气管切开套管：固定牢靠，松紧适当，以能容纳一手指为宜。
有专家相关研究报道建议呼吸机管路14天更换一次[2]。
1.2.2气囊管理
在人工气道中，气囊充气后，使插管外的气道保持密闭状态。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆主要具有两个作用：即在正压机械通气时，可保证潮气量的给入及预防口腔和胃内容物的误吸。
选择低压气囊，并检查气囊有无破损、漏气。气囊压力维持在15～25cmH2O，每日监测一次。放气囊前、后一定吸干净气道内及口鼻腔的分泌物，防止气囊以上的分泌物进入气道。
1.2.3气道湿化
两种湿化系统：被动湿化（人工鼻）和主动湿化（加温湿化器）。使用一次性密闭式双加热湿化管道系统，可降低VAP发生率。最佳的湿化：37℃,44mgH2O/L，100%相对湿度。
人工气道湿化的标准：a、湿化效果的满意：患者安静，分泌物稀薄，吸痰顺利，导管内没有结痂，呼吸道通畅。b、湿化不足：分泌物粘稠（有结痂或粘液块），吸引困难，突发呼吸困难或加重。c、分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，呼吸困难加重。
1.2.4吸痰护理
1.2.4.1吸痰管的选择：长度35～55cm，管径为人工气道管径1/2～2/3，表面光滑，通过人工气道阻力小、带有多个小侧孔的吸痰管，柔韧度适中。
1.2.4.2密闭式吸痰管：降低对通气的干扰，减轻因吸痰而造成的缺氧。保护医护人员和患者避免遭受飞沫式分泌物的感染。
1.2.4.3吸痰时机：每次吸痰的时间不超过15秒，并根据患者实际耐受缺氧的情况决定吸痰的持续时间。吸痰前予纯氧吸入2～3分钟。两次吸痰之间，必须有4～5次通气，防止加重缺氧，并持续评估抽吸的频率。吸引器负压一般以-200～ -400mmHg为宜。
痰液极粘稠者先行气管滴药后再吸痰。整个吸痰要注意无菌操作。神志清醒的患者应向其做好解释工作，以取得配合。
1.2.4.4应用纤支镜吸痰：对于呼吸道分泌物较多、痰液粘稠、痰栓形成、机械吸痰效果不理想者，可用纤支镜直视下逐侧肺的支气管吸引、冲洗，消除局部肺不张，可有效的提高吸痰效果。
1.2.4.5呼吸道传染性患者吸痰防护;操作者在吸痰前要戴好防护头套、面罩和护目镜，尽量站在与患者头部平衡的位置上，防止患者分泌物喷射污染自己。
1.2.5口腔护理
根据PH值选择漱口液，做好口腔评估。PH>7可选用2%～3%硼酸溶液。PH<7可选用2%碳酸氢钠溶液。PH中性时选用生理盐水或1%～3%过氧化氢。此外，每6-8小时或必要时使用润唇膏来保持水分。
1.2.6体位
机械通气患者抬高床头30-45°。床上擦浴、更换床单抬高10°，Q2h翻身，通过改变体位使分泌物易于吸出。胸部扣拍、震动，松解分泌物在气道壁上的粘附。
1.2.7每日唤醒计划
清晨暂停镇静药物，便于交班时能唤醒患者。唤醒标准：呼唤患者睁眼，完成指令性动作。白天在停用镇静剂唤醒后，要有预见性的使用保护性约束，防止患者意外拔管。对于昏迷或神志不清醒者，以生命体征有明显变化为唤醒目的。
1.2.8手卫生与环境管理
细菌学监测：空气中不超过200cfu/m3，物体表面和手不超过5 cfu/m2.耐药菌患者应隔离。医护人员7步洗手法，强调无菌观念。
2.小结
机械通气可以有效的挽救患者生命，与此同时，也因为各种并发症威胁着患者的生命质量。集束化的捆绑式护理在VAP的预防过程中起到至关重要的作用，将刚性的概念及指南转化为具体临床实践，以确保最佳政策的实施。不仅有效的降低VAP的发生率，而且撤机天数也明显缩短。此外，集束化护理规范了临床护理工作的程序，在实施过程中，使护理人员在患者心中树立了认真、仔细、可信赖的形象，有效改善了护患关系，提升了患者的满意度，值得大力推广。
【参考文献】
[1]陈永强.呼吸机相关肺炎与呼吸机集束干预策略[J].中华护理杂志，2010,3（45）:197-199.
[2]黄碧玲，蓝惠兰，陈瀚熙，谭杏飞.一次性密闭式双加热呼吸机湿化管道系统更换频率的研究[J].中国实用护理杂志，2012,28（7）：1-3.
论文作者:肖颖洁1,陈妙芬2
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第27期供稿
论文发表时间:2015/11/4
标签：患者论文; 分泌物论文; 气囊论文; 气道论文; 机械论文; 气管论文; 呼吸机论文; 《医药前沿》2015年第27期供稿论文;