贵州省黔南州独山县中医院，水族，骨伤科，本科，副高
【摘 要】目的：对股骨干骨折交锁髓内针内固定术后股骨头坏死情况予以临床分析。方法：选取2013年3月于外院行双股骨干骨折切开复位钢板内固定术后2年出现右股骨干再次骨折，于2015年3月在我院行右股骨干切开复位交锁髓内针内固定术治疗的1例患者临床资料进行分析，对治疗结果予以观察。结果：本例患者术中出血量为253.76mL，手术时间为118.35min；出院时膝关节功能（HSS）评分为87分，满意度评分为95分；未出现骨不连、切口感染等并发症，但出现股骨头坏死。结论：切开复位钢板内固定术后再次股骨干骨折患者，行交锁髓内针内固定术治疗后膝关节功能恢复良好，患者满意度较高。
【关键词】股骨干骨折；交锁髓内针内固定术；股骨头坏死
[Abstract] Objective：to femoral shaft fracture with interlocking intramedullary nail after internal fixation of femoral head necrosis to clinical analysis. Methods：from March 2013 to the hospital and bilateral femoral shaft fractures with open reduction and internal fixation after 2 years of right femoral shaft fracture again，on March 2015 in our hospital underwent right femoral shaft open reduction the clinical data of 1 cases of interlocking intramedullary fixation were analyzed to observe the results of the treatment. Results：the patients of intraoperative bleeding in 253.76mL，the operation time was 118.35min；the function of knee joint discharge（HSS）score was 87 points，satisfaction evaluation Divided into 95；no nonunion，incision infection and other complications，but the emergence of femoral head necrosis. Conclusion：Patients with open reduction and plate fixation after femoral shaft fracture treated with interlocking intramedullary fixation after knee joint function recovery，high patient satisfaction.
Keywords femoral shaft fracture；interlocking intramedullary nailing；femoral head necrosis；
股骨干骨折属于一种常见因直接、间接暴力造成的骨折类型，由于其部位较为特殊，有大量强力肌肉的附着，临床治疗难度较大[1]。由于股骨干骨折为股骨损伤较为严重一种，若未及时治疗将造成神经、血管损伤，致使骨折不愈合、骨不连等情况出现，对患者肢体功能产生影响[2]。随着近年来微创技术发展，钢板内固定与交锁髓内钉等术式逐渐出现，在临床治疗中取得良好效果。但随临床深入研究发现，股骨干骨折患者在进行交锁髓内钉治疗后可出现股骨头坏死情况，本研究针对1例实施该术式后股骨头坏死患者作如下报告。
1资料和方法
1.1临床资料
患者胡某，女，44岁，2年前因车祸伤致双股骨骨干骨折，在外院行双股骨干骨折切开复位钢板内固定术，术后予抗炎、止血等对症治疗（具体不详），切口I/甲，出院回家休养。1月后扶双拐慢慢行走，6月后弃拐行走，约2年后到当时手术医院摄片示骨折术后愈合，同时住院去除内固定，回家后1月后突感右大腿酸痛，不能行走，到当地医院再次摄片示右股骨干再次骨折，前到我院就诊，摄片检查诊断同上，行右股骨干切开复位交锁髓内针内固定术，患者回家自行包草药。术后1年零8个月到当地医院摄片示右股骨干骨折术后骨性愈合，同时合并有右股骨头缺血性坏死。一周后到我院就诊，诊断同上，收入院去除内固定。
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1.2方法
切开复位钢板内固定术：取平卧位，持续硬膜外麻醉，依据术前影像学检查对患者骨折程度、部位等进行确认，采取后外侧入路，于股外侧肌间隔间进入，向前牵开股外侧肌后对若干穿支动脉予以分离结扎，沿股骨粗隆前缘予以纵行切开，将骨膜剥离，使骨折断端显露，置一4.5mm直径厚度的钢板于股骨干前外侧，自上而下依次钻孔并拧入螺钉，术中应用C型臂X线机透视，对钢板、螺钉位置进行观察，术后常规抗感染治疗。
交锁髓内针内固定术：取侧卧位，应用硬膜外麻醉，于大转子上方行一纵行切口，经臀大肌与臀中小肌过，直至梨状窝；钻通皮质插入导针，经髓腔至骨折端，之后予以扩髓，复位后插入髓内钉；于C臂机引导下放置远端、近端锁钉，并对创面予以冲洗，逐层缝合切口；术后常规予以抗生素行抗感染治疗。
1.3观察及评定指标
观察临床指标（术中出血量、手术时间）及膝关节功能（HSS）评分，其中，HSS包括功能（22分）、疼痛（30分）、肌力（10分）、活动范围（18分）、关节稳定性（10分）、屈曲畸形（10分），总分100分，得分与结果呈正比[3]。观察患者满意度评分，应用自制调查问卷对治疗、护理情况进行评分，满分100分，分数越高表示满意度越高。对患者并发症情况予以观察，包括骨不连、切口感染、股骨头坏死等。
2.结果
本例患者术中出血量为253.76mL，手术时间为118.35min；患者出院时膝关节功能（HSS）评分总分为87分，满意度评分为95分；本例患者未出现骨不连、切口感染等并发症，但出现股骨头坏死。
3.讨论
股骨头坏死的原因有多种，如局部创伤、滥用激素药物、过量饮酒、先天性髋臼发育不良、儿童骨骺外伤、强直性脊柱炎、特发性股骨头坏死等[4]。其中，创伤是造成股骨头坏死的首要因素，有资料显示，创伤因素占23.6%，多见于暴力作用引起股骨头囊内骨折、股骨颈骨折、粗隆间骨折、髋臼骨折、髋关节脱位、髋关节扭挫伤等，而本例病人则为股骨干骨折，实属罕见。
本例报告中，患者术中出血量为253.76mL，手术时间为118.35min；患者出院时膝关节功能（HSS）评分总分为87分，满意度评分为95分；本例患者未出现骨不连、切口感染等并发症，但出现股骨头坏死。此次研究与李世岭、冯爱霞[5]结果相似，表明交锁髓内针内固定术可有效改善股骨干骨折患者临床症状，缓解疼痛，有助于术后关节功能恢复。创伤性股骨头缺血性坏死发生与否、范围大小，主要取决于血管破坏程度和侧支循环的代偿能力等。股骨干的血液供应主要依靠股骨滋养动脉，它主要来源于股动脉的穿支，营养血管都是沿股骨粗线从近端和后侧的部位进入股骨[6]。在穿透后侧皮质后，近端和远端营养管呈树枝样分布，提供股骨干骨内膜的血供。另外还有一部分来自骨外膜下小血管网及其周围软组织中血管的小分支。多数骨外血管沿股骨粗线进入骨，它们垂直皮质表面排列，很少沿骨膜纵形排列。
本例病人创伤部位为双股骨粉碎性骨折，左股骨干骨折术后恢复可，右下肢去除内固定后再次发生骨折，再次行切开复位交锁髓内针内固定术，术后1年余出现右股骨头缺血性坏死。通常情况下，骨外膜的血运经多次手术的损害，加上使用交锁髓内针后髓内血管完全破坏，直接结果是骨折延迟愈合或不愈合，而本例病人未出现骨折延迟愈合或不愈合，直接出现股骨头缺血性坏死。究其原因：一是该侧股骨干再次骨折，被迫再次手术交锁髓内钉固定，邻近骨多次手术干扰，股骨颈及股骨头血液循环障碍，进而导致血管闭塞、痉挛，骨质变性、坏死[7]。二是早期髋关节可能亦受到暴力撞击，关节面受损，但诊疗时因双侧股骨干骨折临床表现较重而被掩盖，骨关节处于炎性改变状态、后期导致供应股骨头代谢废物无法及时排出，引起股骨头坏死[8]。三是外敷草药，在临床观察中，有内固定又外包草药者，部分病例适得其反，并没有加速骨折愈合，反而导致骨炎、骨质疏松、骨血运不良等。
综上所述，交锁髓内针内固定术后出现股骨头坏死属于较少见情况，临床可针对性预防，在治疗过程中应对患者创伤情况进行详细掌握，选取合适术式，术后予以抗感染治疗，从而有效减少并发症情况，避免出现股骨头坏死。
参考文献：
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论文作者:李元林
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年3月第6期
论文发表时间:2017/7/17
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