1河南国际旅行卫生保健中心；2郑州大学一附院消化内三科；3河南省平顶山市第五人民医院
摘要：目的 探讨影响乙型肝炎肝功能衰竭患者短期预后的临床生化指标。方法 选择郑州大学第一附属医院乙型肝炎肝功能衰竭，且病例资料完整的患者208例。对其临床生化指标进行回顾性分析，并使用Logistic回归分析筛选影响预后的独立危险因素。结果 不同类型肝衰竭存活率无明显差别；影响乙型肝炎肝衰竭患者预后的独立危险因素有：总胆红素（TBIL）水平、凝血酶原活动度（PTA）、血清钠（Na+）、总胆固醇（TC）、年龄≥50岁、有肝硬化基础、存在胆酶分离、出现并发症。结论 年龄、总胆红素水平、凝血酶原活动度、血清钠、总胆固醇、有无肝硬化、是否出现并发症是影响乙型肝炎肝衰竭患者预后的独立危险因素。
关键词 肝功能衰竭；预后；乙型肝炎
肝功能衰竭是由于肝细胞大量坏死而出现肝功能严重受损为特征的综合征，主要表现为黄疸迅速加深，出血倾向，肝性脑病等，死亡率极高[1，2]。在我国其主要病因是乙型肝炎病毒感染[3，4]。根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可被分为四类：急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）、亚急性肝衰竭（subacute liver failure，SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure，CLF）。目前对该病尚缺乏有效的治疗手段，肝移植是治疗的最终有效方法，然而在我国施行肝移植手术却面临着严重的供者短缺、手术费用昂贵等障碍。因此，研究影响肝衰竭短期预后的生化指标对于病情评估、指导临床治疗及判断预后具有重要的意义。
对象与方法
1.研究对象 回顾性收集郑州大学第一附属医院2010年7月--2014年7月间收
治的208例乙型肝炎肝衰竭患者为研究对象，所有患者均符合 2006 年《肝衰竭诊疗指南》[5]中的诊断标准。排除合并有其他病毒性肝炎、药物及酒精性肝损害、遗传代谢性肝脏疾病、自身免疫性疾病、肿瘤，或合并严重的心、脑、肺等脏器器质性病变。
2．方法 以符合肝衰竭诊断标准后3 个月为随访截止点。收集患者的指标，包括年龄、性别、肝脏生化学指标、是否有肝硬化基础、并发症（包括肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合症、感染、自发性细菌性腹膜炎）等数据。在所研究的肝衰竭患者中，急性肝衰竭为35例，亚急性肝衰竭患者41例，慢加急性肝衰竭110例，慢性肝衰竭患者22例。根据患者的预后不同，分为存活组和存活组。
3.统计学处理 应用SPSS17.0统计软件，数据结果以率或均数±标准差的形式表示，符合正态分布的计量资料用 t 检验进行比较，计数资料用χ2检验进行比较，将单因素分析有意义的指标引入Logistic回归分析，筛选出影响肝功能衰竭患者预后的独立危险因素。
结 果
1.不同类型肝衰竭存活率的比较
急性肝衰竭存活率为 31.43%，亚急性肝衰竭存活率为 36.36%，慢加急性（亚急性）肝衰竭存活率为39.09%，慢性肝衰竭存活率为 34.39%。经比较，各组之间存活率不存在统计学差异（P＞0.05）。
2.性别及年龄对存活率的影响
男性160例（占76.92%），女性48 例（占23.08%）。男性存活率为 48.89%，女性存活率为 42.86%，经比较，两组之间存活率不存在统计学差异（χ?=0.312，P＞0.05）。
所有患者年龄介于19-69岁，平均年龄（47.13±1.134）。年龄≥50 岁的患者存活率为 27.03%，年龄＜50 岁的患者存活率为 48.15%，经比较，两组之间存活率存在统计学差异（χ?=4.666，P＜0.05）。
3.死亡组与存活组符合肝衰竭诊断时的实验室指标比较
丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、总胆汁酸、BUN、SCr、HGB、HBV DNA 两组之间比较无明显差异（P＞0.05），其他指标 TBIL、ALB、CHE、PT、PTA、Na+、WBC、TC、AFP，两组之间比较均有明显差异（P<0.05）
4.HBV 相关肝衰竭患者的上述指标中有统计学意义的指标进行 Logistic 回归分析
TBIL、PTA、Na+、TC、年龄≥50 岁、胆酶分离、肝硬化基础、并发症是影响预后的独立危险因素，详见表1，其中，OR 代表优势比。
讨论
肝衰竭预后的危险因素众多，如年龄、类型、总胆红素、血清钠离子浓度、肌酐、尿素氮、凝血酶原活动度以及出现的并发症及其数量等。本研究分析导致患者肝衰竭的病因和肝衰竭的类型，得出慢加急性（亚急性）肝衰竭在所有肝衰竭类型中居首位。本研究对乙型肝炎病毒感染所致的肝衰竭患者，对他们的实验室检查结果及临床指标继续深入探索，找到与其预后相关的危险因素。
本研究中，对乙型肝炎病毒感染所致的肝衰竭病人的实验室检查结果及临床资料进行单因素分析，得出年龄≥50 岁、白蛋白、胆碱酯酶、总胆红素、凝血酶原时间、凝血酶原活动度、血钠浓度、甲胎蛋白、白细胞总数、总胆固醇、胆酶分离、有肝硬化基础、出现并发症，两组间的差异均有统计学意义，提示我们上述指标对肝衰竭患者的病情转归都能产生一定作用，但通过Logistic 回归分析，我们最终得到 TBIL、PTA、Na+、TC、年龄≥50岁、有肝硬化基础、胆酶分离、出现并发症，是影响肝衰竭病人预后的独立危险因素。这告诉我们不管是哪一项指标对肝衰竭患者病情转归的作用都可能还同时受到其他指标的混杂影响，因此只有综合各项指标才能对肝衰竭的预后做出准确的判断。这与既往文献针对预后的研究相符[5-7]。
肝功能衰竭时，肝细胞严重变性或大量坏死，小叶结构重建，胆红素因胆小管阻塞而排泄不畅，总胆红素明显升高。总胆红素是诊断肝功能衰竭的参考因素，同时也对患者病情转归有指导意义。通过 Logistic 回归分析，总胆红素的 P 值＜0.05，OR 值为 0.473，说明 TBIL 是影响 HBV 相关肝衰竭预后的独立危险因素，其值越大，肝衰竭的预后越差。
凝血功能是肝脏的主要功能之一，因为大部分的凝血因子都在肝脏合成，肝脏即使轻度受损，部分凝血因子也不能合成。如果病情进展到肝衰竭，凝血因子几乎不能合成导致凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度下降。因此，肝功能的好坏决定了凝血象中的很多指标，如 PT、PTA。凝血酶原活动度不仅是诊断肝衰竭的重要依据，还能判断肝衰竭分期，是估计肝衰竭病情转归的可靠指标。周建等[8]研究发现凝血酶原活动度越低，出血发生率及病死率越高，预后越差，PTA＜30 %者预后不良，绝大多数病例死亡[8]。本实验中，存活组凝血酶原活动度的平均值是 31.54%，而死亡组凝血酶原活动度的平均值是 19.68%，后者明显较前者低，通过 Logistic 回归分析，其 P 值＜0.05，OR 值为 2.689，说明凝血酶原活动度是影响肝衰竭预后的独立危险因素。
肝衰竭病人常常合并低钠血症。机体胆固醇代谢主要在肝脏进行，肝衰竭时，肝细胞严重变性或大量坏死，有活性的肝细胞数量明显减少、合成胆固醇所需的原料都明显不足，故 TC 减少。肝衰竭病情越重，肝脏合成胆固醇的能力就越差，故胆固醇含量与肝脏的合成功能呈负相关[9]。本实验中，存活组患者明显高于死亡者，经 Logistic 回归分析其 P 值＜0.05，OR 值为 3.479，可见血清 TC 是影响肝衰竭患者预后的独立危险因素。
AFP 是反映肝细胞再生的良好指标，一般用于监测肝细胞癌的发生。肝衰竭时，AFP 水平较高说明肝细胞快速再生，有关基因被重新激活，使原已丧失合成AFP 功能的肝细胞又再次开始合成，故 AFP 水平较高的肝衰竭病人预后一般比较乐观。存活组 AFP 明显高于死亡组，说明在排除肝细胞癌的前提下，AFP 越高，患者的预后越好。有文献报导，仅患者某一次的甲胎蛋白含量高低并不能决定预后的好坏，随着治疗的开展，监测甲胎蛋白的变化，若呈动态上升趋势，则提示病情好转[10]。综上所述，甲胎蛋白虽然在一定程度上能反应肝细胞的增殖状态，但如果将其作为评估患者预后的一项指标，还需要更多的理论依据和临床证据支持。
肝功能衰竭后，肝细胞严重变性导致无法维持胆红素的正常排泄，所以总胆红素明显升高；而转氨酶长期处于较高范围，逐渐被消耗殆尽，出现丙氨酸氨基转移酶降低，甚至达到转氨酶正常，这就是所谓的胆酶分离[11]。肝衰竭的患者往往合并各种并发症，而且各种并发症都紧密相连，并发症的种类、数量及严重程度是影响 HBV 相关肝衰竭患者转归的重要因素。
总之，年龄≥50 岁、TBIL、PTA、Na+、TC、胆酶分离、并发症（尤其是 HE、感染、HRS）、肝硬化基础是影响肝衰竭预后的独立危险因素，早期检测上述临床及实验室检查结果，预防和治疗相关并发症，可提高肝衰竭患者的存活率。
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论文作者:李丽1,李娅2,卢钢3,张蕾1,侯瑞生1
论文发表刊物:《健康世界》2015年6期供稿
论文发表时间:2015/10/29
标签：患者论文; 凝血酶原论文; 指标论文; 乙型肝炎论文; 并发症论文; 肝功能论文; 因素论文; 《健康世界》2015年6期供稿论文;