南京大学医学院附属鼓楼医院肾内科
【摘 要】目的：探讨通过护理干预提高居家腹膜透析操作者手卫生依从性。方法：采用问卷调查法和现场考核法对腹膜透析操作者洗手状况进行调查，针对存在的问题进行护理干预，包括住院期间进行集中讲座和个体化培训、出院后开展多种形式的强化培训和随访并对干预后再次进行评价。结果：干预后患者洗手规范率、手卫生知识知晓率、洗手依从性及腹膜炎的发生率较干预前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：通过护理干预，腹膜透析换液操作者手卫生依从性和规范洗手率都得到显著提高，腹膜炎的发生率降低。
【关键词】腹膜透析；手卫生；护理干预
腹膜透析是肾脏替代治疗的重要方法之一。其优点在于操作简便，节约医疗资源，不需要经常去医院，且能最大限度保护残存肾功能，因而被越来越多的尿毒症患者接受。统计资料显示，全球维持性腹膜透析治疗的患者总数约为120000例，占全球透析人数的14%[1]，随着居家腹膜透析治疗技术的发展，其并发症问题也日益得到重视和关注。腹膜透析相关性腹膜炎是腹膜透析重要的并发症之一，预防腹膜炎的发生是保证腹膜透析质量的重要手段[2]。据文献报道，腹膜透析相关性腹膜炎临床上最常见的感染途径是在腹膜透析液交换过程中的污染[3]，洗手不彻底是导致污染的重要原因[4]。洗手是一种最基本、最简便易行的有效预防和控制病原体传播的手段，严格执行手卫生规范是防止医院感染传播最重要的措施之一[5]，因此手卫生受到全世界的高度关注。2009 年 4 月 1 日，卫生部颁布了《医务人员手卫生规范》，2009 年 12 月 1 日正式实施。既往关于健康护理人员手卫生方面的研究多针对医护人员报道[6]，但关于居家腹膜透析操作者规范洗手状况国内外鲜有报道。我科腹透中心对居家腹膜透析操作者规范洗手的状况进行调查研究，通过专项手卫生护理干预，提高了腹膜透析操作者规范洗手率和手卫生依从性，降低了腹膜炎的发生率，现将报告如下。
1 一般资料
我科腹透中心于2014年6月—2015年6月随访居家腹膜透析病人120例，其中男64例，女56例；年龄20岁～80岁，平均52.4岁；文化程度：文盲19例，小学24例，中学62例，大专及以上15例；透析时间3个月～60个月；病人在家自己进行腹膜透析换液操作83例，家属及保姆操作37例。患者均确诊为终末期肾病，经治疗病情控制，血流动力学稳定；无心、肝、呼吸衰竭及脑血管并发症及精神障碍、视力障碍，行腹膜透析置管后进行规律腹膜透析治疗。120例者均为持续性不卧床腹膜透析，用美国百特公司生产的双联系统导管和腹膜透析液，自愿参与本研究。
2 方法
2.1 手卫生状况现状调查
采用问卷调查法和现场考核法对腹膜透析操作者洗手状况进行评估。发放调查问卷，了解腹膜透析操作者居家洗手状况，问卷以《腹膜透析居家指导手册》为指导自行设计，经临床经验专家审阅后形成，问卷内容包括洗手设施提供情况；手卫生相关知识认知情况及操作中手卫生依从性等。结果发现大多数操作者可以做到每次操作前洗手（75%），多数操作者使用肥皂洗手（57.5%），个别患者使用非流动水洗手（1.7 %），部分患者没有专用擦手毛巾（19.2%），仅少数患者能做到每日清洗毛巾（23.3%），少数操作者知晓手卫生概念（16.7%）和洗手指针（26.7%），部分患者手部不佩戴饰物如戒指等（50%）。同时腹膜透析操作者现场洗手，考核标准根据卫生部2009年4月1日发布的《医务人员手卫生规范》中的六步洗手法，发现操作者最易漏洗部位主要是指尖、指缝和指背，且多数洗手时间不达标。
2.2 护理人员培训
成立腹膜透析护理培训小组，由护士长、腹透专科护士、责任组长带领2名在肾内科工作5年以上的护师组成，组长由护士长担任。首先对培训小组成员进行腹膜透析理论与操作培训，尤其是手卫生相关知识及认知培训，洗手演练，要求小组每个成员考核合格。
2.3 干预目标
手卫生现状调查结果提示腹膜透析操作者对手卫生相关知识缺乏，对规范洗手不够重视，规范洗手的要求未能完全掌握。因此培训的目标是使腹膜透析操作者充分认识规范洗手的重要性，提高操作者洗手依从性，使操作者在操作前自觉执行规范洗手。
2.4 护理干预
对所有患者建立个人随访档案，记录姓名、诊断、病情，透析治疗方案、时间、相关临床指标，家庭住址、操作者及联系方式等资料。本研究发现居家腹膜透析操作者大部分是患者本人，良好的家庭支持有助于提高患者的尊医行为[7]。因此，腹膜透析护士培训时鼓励家属和患者共同参与，使其成为良好的支持者和督促者。
2.4.1 住院期间进行集中讲座和个体化培训
既往的研究表明普通洗手法与六步洗手法效果有显著差别[8]，六步洗手法可以降低手表面的致病菌，六步洗手后细菌污染率可从 58%下降到 10%[9-10]。因此我们在腹透中心张贴“六步洗手法”及“换液操作流程图”的图示，每天由培训小组成员集中培训在院的腹透操作者，轮流对其按图示进行六步洗手法演示，并强调在每次操作前必须执行六步洗手。世界卫生组织在2009年关于健康护理人员的手卫生指南中指出，用流动水洗手，且洗手后应该用专用毛巾完全擦干，一定确定毛巾不可使用多次或多人使用[11]。因此，培训小组成员应告知操作者毛巾应专人专用，每日清洗，阳光下曝晒，为避免交叉感染，条件允许的家庭建议使用一次性纸巾擦手。问卷调查发现，操作者未能每次洗手的原因有忘记、不重视、嫌麻烦，冬日嫌水冷或外出无水源不方便等，部分操作者操作中接触其他物体后也是由于怕麻烦未能再次洗手而快速免洗手液不受水源、水温、环境等影响，洗手后能达到速干效果，不需要专一清洁擦手毛巾或纸巾，且外出患者携带方便，提高了腹膜透析操作者洗手依从性[12]，且国内外大量的研究表明，使用醇类速干手消毒剂能达到用流动水洗手的效果[13]，因此培训时培训组成员对依从性较差的操作者或患者外出时推荐使用快速免洗手液进行洗手。但无论流动水洗手还是快速免洗手液洗手培训时均应强调洗手时间、洗手部位重要性，为便于记忆教会操作者“内、外、夹、弓、大、立、腕”的洗手口诀，观看操作者依次洗手情况，评价其操作中的优点及不足之处，反复强化，直至能独立完成。对新置管和反复因腹膜透析相关性腹膜炎入院的患者由培训小组成员进行一对一的演示及训练，每个操作者直至考核合格后方能出院。
2.4.2 出院后开展多种形式的强化培训和随访
腹膜透析换液操作者在患者住院期间是经过规范六步洗手培训，但出院后往往会出现不同程度的意识减弱。我们通过腹膜透析肾友联谊会和公休会形式对操作者进行手卫生知识理论集中培训，包括手卫生的重要性，洗手的步骤及注意事项等。通过观看图片、正反面典型病例幻灯片、分享其他病友的经验和教训，趣味知识竞答等形式，以增强培训的趣味性。培训后给患者发放宣传册，对于不识字的操作者发放图文并茂的宣传资料。此外，我们根据专科特点开展不同形式的随访方式，包括腹膜透析专科门诊随访、电话随访和家访。通过门诊随访再次评估操作者洗手情况，对不规范的地方再次进行纠正和强化；通过电话随访督促患者规范洗手，强调洗手指征，正确使用洗护产品。通过家访检查其洗手设施和洗手液等是否齐全，是否在有效期内，家庭腹膜透析操作室或水池旁是否张贴“六步洗手法”及“换液操作流程图”的图示，并现场检查六部洗手，并给与纠正和指导。
2.5 评价方法
护理干预满6个月时对操作者进行效果评估，干预前后评估内容一致，采用SPSS17.0软件进行X2检验，检验水准α＝0.05。
3 结果
3.1 干预前后现场规范洗手与手卫生相关知识及手依从性情况比较，干预前换液操作者各项手卫生知识合格率均很低，洗手依从性低，存在较大的不良行为习惯，干预后各项手卫生知识合格率及依从性均得到提高（P<0.01）。（见表3）
表3 干预前后现场规范洗手与手卫生知识及洗手依从性情况比较
4 讨论
实施手卫生护理干预和快速免洗手液推广普及后，提高了手卫生知识知晓率，腹膜透析换液操作者手卫生依从性和规范洗手率都得到显著提高。规范洗手作为一种最简单易行预防和控制病原体传播的手段，可以减少腹膜透析液交换过程中的污染，从而减少腹膜炎的发生，降低了患者再住院率，节约了医疗资源。同时，我们也看到，虽然实施的护理干预是有效的、可行的，但仍有小部分腹膜透析换液操作者的手卫生知识和操作存在一些问题。因此，仍需通过不同形式的培训，强化手卫生，不断提高手卫生知识知晓率，提高洗手的依从性，改变不良的手卫生行为，建立良好的手卫生习惯。
参考文献：
[1]周慧萍．腹膜透析患者手卫生现状调查［Ｊ］．中国消毒杂志，2012，9：257-258．
[2]芦丽霞，乔 捷，赵慧萍.居家腹膜透析操作者规范洗手现状及原因分析 . 中国血液净化，2011，Vol.10，No.5 283-285
[3]陈香美．腹膜透析标准操作规程［Ｍ］．北京：人民军医出版社，2010：81．
[4]黎磊石，刘志红．中国肾脏病学［Ｍ］．北京：人民军医出版社，2008：1671.
[5]李小寒，尚少梅.基础护理学[ M] .第 4 版.北京：人民卫生出版社，2006：121..
作者简介：张玲：本科，护师，主要从事肾内科临床护理工作。
王娟：本科，主管护师，主要从事肾内科临床护理及护理管理工作。
论文作者:张玲,王娟（通讯作者）,秦志美,童薇,王华,殷贵兰
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年7月第14期
论文发表时间:2018/1/25
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