（哈尔滨市妇幼保健院 黑龙江哈尔滨 150001）
【摘要】为达到有效地控制血压，50％以上的高血压病人需要联合应用降压药物。截至目前仅仅以利尿剂为基础的联合降压治疗证明能降低高血压导致心、脑血管病的发病率和死亡率(如利尿剂加利血平、利尿剂加甲基多巴、利尿剂加β受体阻滞剂等)。
【关键词】降压药物；联合应用
【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）16-0048-02
高血压是一种多基因疾患，受多种环境因素的交互作用而发病，有着诸多的表现型；由于发病机制的这种多样性，遂造成对治疗反应的明显异质性。有效地控制血压仍然是降压治疗的首要目标，但高血压患者能用单一降压药物最有效的血压控制率为25％～50％，因此一半以上的高血压病人需联合应用降压药物方能控制其血压。单药抗高血压治疗控制率难以突破60％，多数患者需联用多种药物才能使血压达标。联合用药是指两种或两种以上抗高血压药物同时应用，以达到控制血压的目的，最常见的是两种药物联用。
1.常用降压药物
1.1 利尿剂
(1)噻嗪类利尿剂：通过排钠利尿造成体内钠、水平衡，使细胞外液和血容量减少，从而使心排出量减少和血压下降。(2)袢利尿剂：主要抑制髓袢升支髓质部对Na+、Cl-的重吸收，对升支部也有作用。(3)保钾利尿剂：作用在肾远曲小管和集合管的皮质段，抑制K+、Cl-的重吸收，增加Na+和Cl-的排出，起利尿作用。同时抑制Na+-K+和Na+-H+的交换，使Na+、H+分泌减少，起保钾作用[1]。(4)醛固酮受体拮抗剂：与醛固酮有类似的化学结构，两者在远曲小管和集合管的皮质段部位起竞争作用，干扰钠的重吸收，促进Na+、Cl-的排出而产生利尿。
1.2 β受体阻滞剂
可与β受体结合而产生拮抗神经递质或β受体激动的效应。
1.3 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
抑制血管紧张素转换酶活性、降低血管紧张素Ⅱ水平，舒张动脉。
1.4 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)
抑制血管紧张素Ⅱ与受体亚型AT1结合而产生的升压作用。
1.5 钙通道阻滞剂
阻滞Ca2+进入细胞内，降低细胞内Ca2+浓度，从而抑制Ca2+调节细胞功能，如对心脏的负性肌力、负性频率及负性传导作用和对血管平滑肌的舒张作用。
2.降压药物的联合应用
合理的联合用药可以最大程度地降低血压，同时使不良反应减少至最低程度，两种药物都使用小剂量，以减少不良反应。联合用药时所用的药物种数不宜过多，过多有可能出现复杂的药物相互作用。因此，药物的配伍应有其药理基础。合理的药物配伍还应考虑到各药作用时间的一致性[2]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆联合用药的方式：一种是可以采用各药的按需剂量配伍，方便根据临床进行药物品种和剂量的调整；另一种是可以采用固定配伍的复方制剂，其优点是方便、有利于提高病人治疗的依从性。利尿剂和钙拮抗剂是常用的各种联合的一线用药，晚近被公认为是有协同降压作用的组合。目前临床试验结果支持的药物配伍有：①利尿剂-ACEI、ARB、β－受体阻滞剂或钙拮抗剂。②钙拮抗剂+ACEI、ARB。③二氢吡啶类钙拮抗剂＋β－受体阻滞剂。④ACEI+α－受体阻滞剂或钙拮抗剂。⑤β－受体阻滞剂＋α－受体阻滞剂或钙拮抗剂。必要时也可用其他组合，如ACEI+ARB等。
3.不合理降压药物联合中的问题
3.1 利尿剂联合β受体阻滞剂中的问题
具有降压作用的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂作用在肾小管的远曲小管上，以氢氯噻嗪以及吲达帕胺为主要代表药物，大剂量的利尿剂长期应用易产生低血钾、高尿酸、高血脂以及肾前性氮质血症，发生其他代谢异常的比例增高。从ALLHAT研究以及INSIG-IT试验已经证实噻嗪类利尿剂在与对照组的比较中均增加新发糖尿病的风险[3]。β受体阻滞剂大剂量使用除了会使心率减慢外，还可以通过阻断β2受体抑制胰岛素分泌、促进胰高血糖素的释放、促进糖原分解并减少肌肉组织对葡萄糖的摄取，从而干扰糖、脂代谢的过程，升高血糖、胆固醇和甘油三酯。因此当利尿剂与β受体阻滞剂联合长期应用时，增加新发糖代谢异常的可能性会明显上升，尽管两种药物的联合应用在降压中会获得血压的进一步降低，但糖代谢异常的增加会部分地抵消降压本身的获益。鉴于临床试验的结果(LIFE研究，ASCOT研究)，证实阿替洛尔联合双氢克尿噻的长期治疗不论是最终的心血管事件还是新发糖尿病的例数均多于对照组。对此，2007年ESC/ESH高血压指南修订原2003年指南的联合方案，不推荐将利尿剂与β受体阻滞剂联合，特别是有代谢综合征及糖尿病的患者。
3.2 ACEI联合ARB中的问题
ACEI和ARB都为RAAS抑制剂，均作用在肾素血管紧张素系统，但作用的环节不同。有研究报道，在一般的原发性高血压患者中正常肾素约占35％，约40％属于低肾素，25％是属于高肾素。在低肾素和正常肾素的高血压患者中采用ACEI联合ARB的治疗方案显然是没有必要的。由于这两种患者不是以RAAS激活为主导升压机制，两种药物的联合不能最大限度的起到叠加疗效，而且联合后降压的幅度有限。在高危的高血压患者是否可以ACEI联合ARB治疗呢?在心力衰竭的患者中采用ACEIq-ARB的联合方案在CHARM研究显示可以降低心衰再住院率15％(与安慰剂比较)，在Val-HeFT研究显示ACEI+ARB可以降低心血管联合终点44％(与安慰剂比较)。在肾脏的研究中 COOPERATE study是以氯沙坦100mg，群多普利3mg与两种药物联合进行对比观察非糖尿病肾病GFR 20～70 and proteinuria>0.3g/24h的患者中的作用，结果显示联合治疗组在终点事件降低方面优于任何一种单药治疗。然而近期公布的新的冠心病高危人群的ONTARGET试验研究推翻了上述研究的结果，结果显示：ACEI雷米普利联合ARB替米沙坦在长期的治疗中并没有在心血管的一级联合终点事件的降低方面优于单药雷米普利，而且肾脏的不良反应增加(低血压晕厥和肾功能恶化)。因此在高危高血压患者的 ACEI联合ARB的治疗并不是主流的治疗，应当全面分析患者的临床状况，采用高危患者的个体化治疗方案。
3.3 CCB联合α受体阻滞剂的问题
α受体阻滞剂是降压药的一种，适合于老年、糖代谢异常以及控制不良高血压患者的治疗，由于α受体阻滞剂在降压机制上具有扩血管后的交感激活现象及直立性低血压，因此短效的α受体阻滞剂哌唑嗪已不推荐使用，而长效α1受体阻滞剂由于水钠潴留的副作用，因此在心力衰竭患者中应当小心使用。而CCB短效以及缓释的也具有交感激活现象，因此两种药物的联合应用存在机制上的不合理性。
【参考文献】
[1]刘羽平.浅谈高血压的临床用药及联合用药的方法[J].中国保健营养月刊，2013，23(1):316-316.
[2]古丽丹?加番.浅谈高血压药物的联合应用[J].医学信息旬刊，2013，26(8):614-614.
[3]廉美善.浅谈高血压病的临床合理用药[J].中国药事， 2006，20(12):767-769.
论文作者:王贺
论文发表刊物:《心理医生》2016年16期
论文发表时间:2016/10/12
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