[摘要]目的对老年糖尿病患者院内获得性肺部感染的临床特征进行分析，并提出相应的防治措施，以降低感染率。方法回顾性分析我院80例老年糖尿病合并肺部感染患者的临床特点及治疗方法。结果80例病人中空腹血糖＜6.0mmol/L21例，空腹血糖6—7.0mmol/L33例，有6例FBG＞11.1mmol/L；肺部感染治愈29例，显效20例，好转21例，死亡10例（其中6例死于呼吸衰竭，4例死于多脏器功能衰竭）。结论老年糖尿病患者一旦发生肺部感染,必须采取强有力的措施控制血糖、抗感染及营养支持治疗,增强免疫功能，从而提高治愈率。
关键词 老年 糖尿病 院内肺部感染
老年糖尿病住院患者免疫功能低下，院内肺部感染发生率高，是医院内感染的高危人群之一，为进一步做好老年患者院内感染防治工作，对我院2012年1月——2015年12月住院治疗的80例发生院内肺部感染的老年糖尿病患者进行分析、并提出相应的防治措施，以降低感染率[1]。
1临床资料
1.1 一般资料 本组80例中，其中男43例，女37例；年龄62—89岁，平均73±7.5岁，＞80岁20例；住院天数23—125天；所有病例均符合1999年WHO专家委员会报告的糖尿病诊断标准及1995年中华医学会制定的《医院获得性肺炎的诊断及治疗指南》诊断标准[2]。
1.2 糖尿病资料 糖尿病（确诊）病史6月-23年；有多饮、多尿、消瘦24例，无明显症状43例，以酮症酸中毒入院7例。空腹血糖＜7.0mmol/L8例，＞11.1mmol/L20例（其中有14例＞13.9mmol/L）。
1.3 肺部感染资料 80例患者均有咳嗽、咳痰、肺部闻及干湿罗音，本组病例中34例（43.5%）白细胞计数升高，80例患者均在感染后作了痰普通培养。其中阴性51例，阳性29例：大肠埃希氏菌8例、铜绿假单胞菌4例、肺炎克雷伯杆菌4例、肺炎链球菌4例、金黄色葡萄球菌2例、白色念珠菌14例，以上情况有交叉，药敏显示以多重耐药菌株较多。
1.4合并症状及并发症 发热40例、脓性痰30例、意识障碍17例、低蛋白血症46例；慢性阻塞性肺病35例，脑梗塞8例。以上情况有交叉20例患者使用过糖皮质激素。
2治疗方法及疗效判定标准
2.1糖尿病治疗80例患者均进行饮食管理，在此基础上25例单用口服降糖药，35例单用胰岛素（肝肾功能不良者均使用），另20例两种药联用。随时监测血糖。
2.2肺部感染治疗 所有患者均首选头孢类和/或喹诺酮类抗生素，治疗3-5天后则根据痰培养选用敏感的抗生素，有真菌感染的加用抗真菌药物。疗效判定标准：按痊愈、显效、好转、无效判定临床效果。痊愈：治疗后临床症状、体征、胸部X线检查、实验室检查恢复正常，连续2次痰涂片及培养阴性；显效：治疗后病情明显好转，但上述有1项未完全恢复正常；好转：用药后病情有所改善，但不够明显；无效：用药后病情无改善或有所加重。13例平均应用3种抗生素，11例应用5种以上抗生素，5例应用7种抗生素。
3结果
80例病人中空腹血糖＜6.0mmol/L21例，空腹血糖6—7.0mmol/L33例，有6例FBG＞11.1mmol/L；肺部感染治愈29例，显效20例，好转21例，死亡10例（其中6例死于呼吸衰竭，4例死于多脏器功能衰竭）。
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4讨论
4.1临床表现特点分析：本组资料提示：①老年糖尿病患者免疫力下降，多伴有营养不良，容易发生院内肺部感染。糖化血红蛋白升高引起血红蛋白氧离曲线左移，氧释放减低，还使毛细血管基底膜增厚，肺表面活性物质减少，肺通气/血流比例失调，导致肺部感染患病率升高。②病情重，但临床表现不典型，多数患者无发热和白细胞增多。本组中发热38例、脓性痰32例、意识障碍15例。因为老年人机体反应能力及体温调节能力低下，多伴有数种基础疾病。发生肺部感染时，首发症状无发热、咳嗽、咳痰，而表现为精神萎靡、纳差、气促、心慌等，部分患者伴有意识障碍（本组有15例出现），常误诊为心脑血管或消化系统疾病，应注意鉴别。③治疗效果差，死亡率高。本组死亡9例，其中5例死于呼吸衰竭，4例死于多脏器功能衰竭。
4.2细菌检出特点分析：痰培养阳性28例：大肠埃希氏菌8例、铜绿假单胞菌4例、金黄色葡萄球菌2例、白色念珠菌14例。革兰氏阴性杆菌占57.1%，其中大肠埃希菌最为多见、其次为铜绿假单胞菌。本组提示革兰氏阴性细菌感染占多数，院内真菌感染发生率较高。药敏显示以多重耐药菌株较多，1例金黄色葡萄球菌仅对万古霉素敏感。多重耐药菌株产生的可能因为此类患者因肺部感染难治而反复使用多种广谱抗生素，抑制了人体各部的正常菌群，对抗生素敏感的菌株被抑制，而多种对抗生素耐药的菌株大量繁殖。院内真菌感染发生则与免疫力低下、抗生素不合理使用及糖皮质激素的应用有关。
4.3 治疗体会：（1）降低血糖：一般首选胰岛素，以较快地控制血糖，消除高血糖造成的易患因素；（2）尽量减少住院及卧床时间，同时应减少不必要的侵袭性操作；（3）老年糖尿病合并肺部感染的患者更易出现抗生素耐药.选择有效、敏感的抗生素是治疗老年糖尿病合并肺部感染患者的关键[3]。老年糖尿病患者合并肺部感染的症状大多数不是很典型，其中革兰阴性菌为主要致病菌，若应用胰岛素泵进行血糖控制，使用敏感抗生素，进行全身支持治疗能够治愈[4]。因此在治疗前应常规留痰培养；严格掌握抗菌药物的使用指征，及时进行病原学培养，根据药敏结果合理选用抗菌药物，避免超长时间使用和预防性应用抗菌药物，能用窄谱的不用广谱，能用低级的不用高级的，以免引起耐药菌株发生及真菌感染
（4）侵入性操作：气管插管是DM老年患者易发生肺部感染的最直接的原因，插管污染直接导致呼吸道的污染，插管刺激或损伤呼吸道，干扰了正常的生理功能，削弱了呼吸道对细菌的防御作用，从而为病原菌的侵入创造了机会，而DM老年患者抵抗力低下，致使病原菌易于生长、繁殖，导致肺部感染的发生，因此留置气管插管时间越长肺部感染的机会越大。经纤维支气管镜吸痰可以直视病灶，减少标本受污染机会，正确指导临床用药。纤维支气管镜灌洗还可以清除痰栓，通畅气道，改善通气功能，对改善病情、缩短病程有很大帮助；（5）加强全身支持治疗，尽可能采用经口摄食，鼻饲饮食，只有当完全无法进食的患者，才考虑全胃肠外营养，并尽可能缩短全胃肠外营养时间，合理使用免疫抑制剂，方可有效防治肺部真菌感染；（6）对严重患者可输血浆或静脉补充蛋白，改善低蛋白血症，增强免疫功能，从而提高治愈率。
参考文献
【1】王金红；康白；曲梅花；老年糖尿病患者院内获得性肺部感染的临床特征进行分析[J]：中华医学感染学杂志2015(9):2038-2040
【2】中华医学会呼吸病学会. 医院获得性肺炎诊断及治疗指南（草案）[J]. 中华结核和呼吸杂志，1999.22:201—202.
[3] 【1】王金红；康白；曲梅花；老年糖尿病患者院内获得性肺部感染的临床特征进行分析[J]：中华医学感染学杂志2015(9):2038-2040
[4]李占东；老年糖尿病合并肺部感染的临床治疗分析[J]：糖尿病新世界2015(2):90-90
论文作者:于洁
论文发表刊物:《医师在线》2016年3月第5期
论文发表时间:2016/6/27
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