贵州省贵州医科大学附属医院急诊医学科 贵州 550004
项目基金：贵州省计生委科学技术项目基金（gzwjkj2015-1-041）
第一作者：杨仕容，女，本科，（硕士在读）主管护师。
通讯作者：张静萍，女，本科，主任护师，硕士研究生导师。
摘要］目的：探讨不同预处理方法对高凝倾向患者行血液滤过（hemofiltration，HF）联合血液灌流（hemoperfusion，HP）型组合人工肾对滤器、管路凝血发生率和灌流治疗成功率的影响。方法：选取我科2014年11月至2015年11月有高凝倾向并行床旁HF联合HP治疗的患者157例，随机分成两组。实验组及对照组患者分别采用不同的方式进行血液滤器预处理，观察并分析两组患者滤器凝血程度，灌流治疗成功率及治疗结束时凝血功能及血常规相关指标的影响。结果：（1）对照组和实验组滤器的凝血发生率比较有统计学意义（P＜0.05）；（2）两组灌流治疗成功率比较有统计学意义（P＜0.05）；（3）两组患者治疗结束时活化部分凝血活酶（APTT-SEC）、凝血酶原时间（PT-SEC）、凝血酶时间（TT-SEC）等的比较均无统计学意义（P＞0.05）；结论：实验组可减少有高凝倾向的重症患者行血液滤过联合灌流治疗时滤器凝血发生率，提高灌流治疗成功率，并对血液相关因子的影响没有临床意义，具有临床推广价值。
[关键词] 血液滤过; 血液灌流; 滤器凝血; 高凝
【中图分类号】R446【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)09-0376-02
Evaluation of the effect of different pretreatment on the treatment of patients with high coagulation tendency by the combination of filtration and blood filtration
【Abstract】 Objective:To investigate the effects of different pretreatment methods on the coagulation rate and the success rate of, hemoperfusion combined with blood perfusion (, HF) combined with blood perfusion (hemofiltration, HP) in patients with high coagulation tendency. Methods:In our department from November 2014 to November 2015, there were 157 cases of patients with HF combined HP treatment with high coagulation tendency, and patients were randomly divided into two. The experimental group and control group respectively by different ways of blood filter preprocessing was observed and analysis of two groups of patients with filter clotting degree, indexes of coagulation function and blood flow after treatment success rate and treatment effect of irrigation. Results:(1) control group and experimental group filter clotting rate was statistically significant (P < 0.05); (2) the two groups perfusion treatment success rate compared with statistical significance (P < 0.05); (3) after the end of the treatment, the patients in the two groups activation prothrombin time PT-SEC and partial thromboplastin (APTT-SEC) thrombin time (TT-SEC) and other showed no statistical significance (P > 0.05);Conclusion: The experimental group can reduce the high coagulation tendency of severe patients with blood filtration combined with perfusion in the treatment of coagulation rate, improve the success rate of perfusion treatment, and the effect of blood related factors has no clinical significance, with clinical value.
【Keywords】Blood filtration; blood perfusion; coagulation；Tendency of high coagulation
项目基金：贵州省计生委科学技术项目基金（gzwjkj2015-1-041）
组合型人工肾（combined artificial kidney，CAK）是血液透析（hemodialysis，HD）、血液滤过（hemofiltration，HF）、血液灌流（hemoperfusion，HP）等血液净化中2种或数种联合组成的高效血液净化方式，广泛应用于急性心力衰竭、全身炎性反应综合征、脓毒血症、各种中毒、急性重症胰腺炎及急慢性肾功能衰竭等患者的治疗，以清除体内异常增多的内外源性毒素[1-3]。随着血液净化的发展，HF联合HP治疗广泛应用于临床。在HF联合HP治疗过程中最常见的并发症为凝血，对有高凝倾向的患者更易发生，严重影响患者的血液净化质量，为降低凝血的发生率和提高灌流治疗成功率，我们比较观察了两种不同的预处理方法对滤器、管路和灌流器的凝血发生率和灌流治疗成功率的影响。
1 对象和方法
1.1 研究对象 选取2014年11月至2015年11月于贵州医科大学附属医院急诊医学科ICU病房收治有高凝倾向的患者157例（高凝倾向是指有发生高凝状态的疾病基础；血D-D﹥0.05ug/ml；Fib﹥4g/L；FDP﹥5ug/ml；AT-Ⅲ活性﹤70%。上述五项中有三项或三项以上且患者的APTT﹤54秒、PT﹤25秒），其中，男120例，女37例，年龄18～75岁，平均年龄49岁。其中，重症感染并脓毒血症的69例，急性药物中毒的21例，多发伤28例，多器官功能不全16例，蜂蛰伤23例。入院时患者APACHEⅡ评分均大于15分。
1.2 方法 利用随机数字表法将2014年11月-2015年11月符合入选标准的患者随机分为两组。对照组：治疗的前2小时行血液滤过联合灌流治疗，2小时后卸下灌流器继续行血液滤过治疗至结束。实验组：治疗时先将预冲好的灌流器卸下保持密闭防止空气进入并放置于无菌治疗盘内，先进行血液滤过治疗1小时后再串联先前预冲好的灌流器进行联合治疗，2小时后卸下灌流器再继续进行滤过治疗至结束。两组患者均为医生建立好血管通路后，治疗前予NS3000ml+肝素钠200mg进行滤器和灌流器进行预冲（预冲时间为20分钟）、排净空气，在连接患者血管通路10分钟前予肝素钠1-2mg/kg.w予静脉注射，然后进行治疗,灌流器两组均串联于滤器前，单连接方式，总时间为6小时，血流量200ml/h，超滤量500-700ml/h，置换液温度36.5-37.5℃，置换液速度为2.0L/h，置换液为碳酸氢盐液。
1.3 血标本采集 血液净化前在上机前10分钟还未使用肝素首剂量时直接从股静脉置管静脉端采血，采血前抽出置管内的肝素封管液。血液净化后采血方式为下机前10分钟超滤率设为0，置换液设为旁路，血液流速不变，5分钟后停泵于股静脉置管静脉端采血[4]。
1.4 评价指标
1.4.1滤器凝血程度分级：0级：无凝血；Ⅰ级：部分凝血或﹤10%成束纤维凝血；Ⅱ级：滤器中10%-50%的纤维凝血；Ⅲ级：滤器静脉压明显增高，滤器﹥50%纤维凝血。
1.4.2 疗效评价：治疗过程压力指标正常，HP有效治疗的时间达到2 h，中间不发生凝血引起治疗中断为成功。治疗过程中出现灌流器凝血，压力异常报警，有效HP治疗(35±5)min而造成治疗中断即为不成功。
1.5 使用SPSS 16.0软件进行统计分析，计数资料用%表示，两组间差异比较采用卡方检验或秩和检验；计量资料用表示，两组间差异比较采用成组t检验， P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1不同预处理对滤器、管路凝血发生率和灌流治疗成功率的比较。结果（表1）显示：（1）两种预处理方法对滤器凝血程度比较有统计学意义（P＜0.05）；（2）两种预处理方法对患者灌流治疗成功率比较有统计学意义（P＜0.05）。
2.2不同预处理对患者治疗结束时凝血功能及血常规相关指标的影响。结果(表2）显示：两组预处理对APTT-SEC、PT-SEC、TT-SEC、Fib-g/l、D-D聚体、FDP、AT-Ⅲ活性、PLT、Hb、HCT比较均无统计学意义（P＞0.05）。
3 讨论
随着血液净化在危重医学领域得到广泛的应用，成为心、肺、肝、肾等多器官功能支持的重要手段，与抗感染、呼吸支持、营养支持合并成为危重病治疗的支柱技术 [5]。HF联合HP是一种高效的CAK组合方式，作为一种长期的治疗方法 [6]，但在实际操作过程中，最常见也是最严重的并发症是凝血。凝血导致患者血液丢失及治疗不充分，对血液灌流治疗产生恐惧、害怕心理[7]，还会因为凝血需要更换管路而增加患者的经济负担,如何降低凝血风险是临床血液净化护理的重点。
有文献报道[7,8]：血液透析联合灌流治疗透析器凝血发生率高达10%左右；本研究结果与其相吻合。血液滤过联合灌流时易发生凝血的原因是由于灌流器内吸附剂表面积比一般透析膜粗糙，而且表面积（1000m2 /g）比一般透析膜面积(0.9-1.5 m2)大，故与血液接触也显著增加，更容易发生体外循环凝血[5]。
因此对血液滤过联合灌流治疗采取有效的预处理是预防体外循环凝血的关键。根据1年的临床对比观察，实验组将体外循环系统采用肝素盐水预冲，让管路、滤器和灌流器肝素化，为了保证充分的肝素化预冲时间不少于20分钟；在治疗前卸下灌流器，给予肝素首剂后10分钟开始进行血液滤过治疗1小时，1小时后连接灌流器进行联合治疗。该方法前1小时滤过治疗让患者血液得到均匀、充分的肝素化，单一的血液滤过减少患者短期内血液与体外循环通路的接触面积；同时也让灌流器内的肝素与碳颗粒进行充分的接触让其膨化并达到充分肝素化。1小时后再连接灌流器进行联合治疗，此时患者的血液与灌流器内碳颗粒进行接触时因得到充分的肝素化可以减少血小板的粘附、聚集而减少灌流器内凝血的发生，提高灌流治疗成功率。若灌流器凝血会导致体外循环不畅引起血液透析机压力异常报警和暂停运转，增加了滤器和管路凝血的风险。该方法能有效的减少滤器、管路的凝血和提高灌流治疗成功率。有研究显示[8]：先进行血液透析后再联合灌流治疗能更好的清除中、大分子毒素和炎症因子而提高疗效。
综上所述，对有高凝倾向的患者行血液滤过联合灌流治疗时先进行血液滤过1小时后再串联灌流器进行联合治疗能有效的减少滤器的凝血程度，提高抗凝效果；还能提高灌流治疗的成功率，减少患者血液的丢失，减轻患者的经济负担和提高灌流治疗的效果，且对凝血功能及血常规相关指标的影响和常规的方法没有差异，具有临床推广价值。同时我们的研究亦存在一定的不足，如病种不单一，病种之间也存在一定的个体差异，需要在今后的工作中进一步的细化。
[参考文献]
[1] Haapio M, Koivusalo A, Makisalo H. Extracorporeal blood purification for poisonings [J].Duodecim,2012,128:2157-2165.
[2] Cowgill L D, Guillaumin J. Extracorporeal renal replacement therapy and blood purification in critical care[J].J Vet Emerg Crit Care(San Antonio), 2013,23:194-204.
[3] 陈香美.血液净化标准操作规程[M].北京:人民军医出版社，2010:61-123.
[4] 陈晓辉.血液净化在ICU的应用[M].第1版.北京:科学技术文献出版社，2012:92-104.
[5] Chen S J, Jiang G R,Shan J P，et al, Combination of maintenance hemodialysis with hemoperfusion:a safe and effective model of artificial kidney[J].Int J Artif Organs,2011,31:339-34
[6].张桂芝,李寒,王世相.维持性血液透析患者血液灌流凝血的危险因素分析.中国现代护理杂志[J]. 2010.16(31):3756-3759.
[7].戴宁军,邓素红,左苑春,等.血液透析加血液灌流治疗急性中毒时发生凝血原因分析与护理.护士进修杂志[J]. 2013.28(18):1695-1697.
[8] 李大明，李江涛，徐雁，等.血液透析联合血液灌流治疗中血液灌流的时间选择.第二军医大学学报[J].2012.34(11):1200-1205.
论文作者:杨仕容1 张静萍2, 喻桂琴 朱珠 陈照菊 王志娟 张宣兰
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年9月
论文发表时间:2016/11/2
标签：血液论文; 凝血论文; 滤器论文; 患者论文; 肝素论文; 滤过论文; 成功率论文; 《中国医院药学杂志》2016年9月论文;