（宁夏医科大学总医院 宁夏银川 750004）
【摘要】目的：探讨改良手指末节掌侧V-Y推进皮瓣联合甲床扩大术修复指端缺损合并甲床缺损的操作方法及治疗效果。方法：自2016年10月—2017年11月，采用改良掌侧V-Y推进皮瓣联合甲床扩大术治疗指端缺损合并甲床缺损患者11例13指，其中男7例8指，女4例5指；年龄22～53岁，平均34.8岁。致伤原因：切割伤3例，挤压伤4例，机械伤4例。损伤指别：拇指3指，示环小指各2指，中指4指。指端软组织缺损范围0.8cm×0.5cm～1.5cm×1.2cm。均伴骨外露及甲床远端部分缺损，甲床残留约1/2～1/3。所有患者采用掌侧V-Y皮瓣联合甲床扩大术修复。结果：术后皮瓣全部成活，切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间4～11个月，平均5.3个月。皮瓣质地良好，和周围皮肤相近，指甲外形和健侧指相似，外观满意。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评价：优10指，良3指，优良率为100%。结论：应用改良掌侧V-Y皮瓣联合甲床扩大术修复指端缺损合并甲床缺损，手术操作简便，成功率高，术后手指外观及功能恢复满意，是治疗指端缺损合并甲床缺损的有效方法。
【关键词】指端缺损；V-Y 推进皮瓣；甲床扩大
【中图分类号】R658 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）23-0041-02
不同原因导致的指端缺损是手外科最常见的急诊之一，指端缺损主要指伸指肌腱止点以远涉及指骨、指腹及甲床的损伤，甲床常常容易受累。处理不当，不仅影响手指的长度及功能，同时影响手指的外观。我院自2016年10月—2017年11月对11例13指指端缺损合并甲床缺损的患者采用改良手指末节掌侧V-Y推进皮瓣联合甲床扩大术进行治疗，取得满意的疗效，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
患者11例13指，其中男7例8指，女4例5指；年龄22～53岁，平均34.8岁。致伤原因：切割伤3例，挤压伤4例，机械伤4例。损伤指别：拇指3指，示环小指各2指，中指4指。指端软组织缺损范围0.8cm×0.5cm～1.5cm×1.2cm。患者均属于日本学者Ishikawa等[1]提出的Ⅰ区损伤，伴骨外露及甲床远端部分缺损，甲床残留约1/2～1/3，所有患者行急诊手术。
1.2 手术方法
1.2.1清创及甲床修复 指根阻滞麻醉下，创面清创，将骨残修磨，使骨残端圆钝，和甲床远端平齐。甲床不作过多清创，尽可能保留甲床面积。甲床裂伤者用7-0无创缝合线缝合，避免过大的缝合张力，力求平整。游离的甲床在末节指骨背侧钻孔后原位回植。
1.2.2甲床扩大 在伤指末节背侧距离甲上皮以近2～4mm处设计弧形切口，直接切除部分甲皱襞，使甲皱襞遮挡的部分甲体裸露，从而直观上使甲床面积扩大，接近于健侧甲床。切除后创面压迫止血，创面无需缝合。
1.2.3 V-Y皮瓣的切取 于手指末节掌侧设计V型皮瓣，皮瓣远端与创面两侧同宽。切开皮肤至皮下，皮瓣近端可切至屈指肌腱浅面。以尖刀在皮瓣远端，末节指骨掌侧潜行分离，切断垂直纤间隔及皮系韧带，注意保护两侧含有血管神经的筋膜蒂，使皮瓣形成一个可移动的双蒂皮下筋膜瓣。将皮瓣向远端推进与甲床残端缝合，覆盖创面。“V”形切口线形成“Y”形缝合。
1.2.4术后处理 术后第一天常规换药，观察皮瓣血运情况，如出现皮瓣远端肿胀、水泡等，予以部分拆线，密切观察皮瓣血运变化。常规抬高患肢，口服抗生素预防伤口感染，术后3天左右患者疼痛缓解时即开始指间关节功能锻炼，预防关节挛缩。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2.结果
本组患者皮瓣全部成活，2例2 指于术后第一天出现皮瓣远端肿胀，暗紫色，予以拆除创缘部分缝线后好转。所有手指伤口无感染。1例患者在术后1月时远指间关节轻度挛缩，经过功能锻炼逐渐恢复。甲床及甲襞切除后创面常规换药1周后逐渐干燥。随访时间4～11个月，平均5.3个月。皮瓣质地良好，和周围皮肤相近，指甲外形和健侧指相似，后期指甲生长良好，患指指端及指甲外观满意。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[2]评价：优10指，良3指，优良率为100%。
3.讨论
指端缺损合并甲床缺损的修复方式较多。残端修整术，通常需要短缩指骨，进一步损伤手指外观及牺牲长度，多不推荐。邻指皮瓣及腹部皮瓣操作相对简单，但是需要二次手术是其不足，同时存在供区损伤、感觉恢复差等缺点。显微外科技术的发展与普及，为我们提供了更多的方法和选择[3-5]。吻合血管的游离皮瓣外观好，可重建感觉，无需二次手术，但存在技术难度高、风险大、手术时间长、术后护理难度大等不足，很难在基层推广。Delgado-Martinez等[6]首先提出了掌侧V-Y推进皮瓣，长期以来，一直是修复指端缺损的经典方法之一。但传统的V-Y皮瓣属于皮下蒂皮瓣，推移距离一般在0.8cm以内，限制了其应用。
我们的方法是将皮瓣周围彻底松解，仅保留两侧与血管神经相连的筋膜蒂，彻底切断皮瓣与末节指骨之间的纤维间隔及皮系韧带，皮瓣近端可完全分离至屈指肌腱浅面。通过改良，皮瓣推进距离明显增大，最大可推进1.8cm。该皮瓣的优点：①皮瓣切取符合就近切取原则，不牺牲其他手指或其他部位皮肤，供血可靠。②皮瓣本身携带指神经分支，保留一定的感觉，术后早期功能恢复满意。③手术一次性完成，无需二次手术。操作便捷，可在局部下进行，门诊即可完成。皮瓣切取注意事项：①V-Y推进皮瓣不适合于较大创面的修复，尤其是指腹缺损较多的患者。②不建议推进距离过大，虽然皮瓣推进可达到1.8cm，但考虑到推进过远时，皮瓣供区可能存在闭合困难，即使勉强闭合，可出现手指近端较远端明显变形，影响手指外形，所以一般推进不建议超过1.2cm。③患者手指创面近端已有血管神经撕脱或损伤者，不宜采用本术式。④皮瓣远端和甲床缝合不易过密及过紧，防止甲床过度牵拉造成钩甲畸形及影响皮瓣远端血运。⑤皮瓣自指端松解纤维间隔及皮系韧带时，注意保护两侧的血管神经束。⑥皮瓣设计尽量靠近远侧指横纹，但一般不超过远侧指横纹。这样推进后皮瓣供区更容易闭合，同时尽可能避免造成术后远指间关节功能障碍。
顾玉东等[7]指出指甲的作用有：①维持指端的捏持功能。②维持指端的捏持功能。③增加指腹的感觉强度。④可辅助手指做一些拿、捏等精细动作。⑤对手指的美观有重要的意义。因此，在指端修复的过程中，甲床的良好修复对伤指的功能和美观均具有重要的意义。王立等[8]研究表明，国人甲皱襞内的甲根平均长度4～6mm，除必需保留1～1.5mm防止甲根部裸露外，甲床扩大范围3～4mm。所以甲床扩大术的最佳适应症为甲床残留1/2～1/3的患者。甲床残留过小，即使扩大后仍不能满足功能及外观的要求，建议改行其他术式。甲床扩大术最常用的方法是直接切除部分甲皱襞及甲根矩形推进皮瓣术。甲根矩形推进皮瓣术有手术操作相对复杂，术中扩大范围不易掌握，增加背侧手术瘢痕等缺点。直接切除部分甲皱襞进行甲床扩大的最佳适应症是：甲基质完好，经过修复后甲床残留面积在1/2～1/3的患者，该术式的优点：①甲襞切除范围在直视下易掌握，不容易损伤甲根及甲基质，手术效果可靠。②手术操作简单，创面只有少许渗血，不需缝合伤口。③不增加手指背侧切口瘢痕，可明显改善指甲的外观。该术式注意事项：①切除甲皱襞时，根据每个人甲根的长短，边切边观察，保留甲根部1.5～2mm，防止甲根外露。②甲床裂伤者缝合易平整，避免张力缝合，残留甲床中央或两侧有甲床缺损的应根据缺损面积选择合适的修复方法。③甲板尚存者予以保留，脱落甲板用碘伏浸泡、开窗后原位缝合覆盖甲床，可以为甲床愈合提供良好的模板，同时减轻患者换药时疼痛，防止甲根与上甲皮形成粘连。甲板缺失者，可以使用甲板替代物，同样可以取得良好的效果。
【参考文献】
[1] Ishikawa K,Ogawa Y,Soeda H,et al.A new classification of the amputation level for the distal part of the finger [J].J Jpn Soc Microsurg,1990,3:54-62.
[2]潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000(3):130-135.
[3]庄加川，李敏姣，陈乐锋，等.趾甲床瓣加趾背动脉转移皮瓣修复手指甲床缺损六例[J].中华显微外科杂志，2016，39(1).
[4]李祥军，巨积辉，王友兵，等.甲皮瓣联合趾侧方皮瓣修复指端复合组织缺损[J].中国美容整形外科杂志，2016，27(1):34-36.
[5]李木卫，吴巩，罗朝晖，等.吻合血管的第二趾部分甲床瓣修饰性修复手指甲床缺损[J].中华显微外科杂志，2017，40(5).
[6] [Kutler W.A new method for finger tip amputation.[J].Journal of the American Medical Association,1947, 133(1). ?
[7]顾玉东，王澍寰.手外科学[M].第1版.上海:上海科学技术出版社，2002.7.
[8]王利，杨涛，李文庆，等.甲床扩大术的临床分析[J].中华手外科杂志，2004，20(3):160-161.
论文作者:刘飞,张宁,黄存,杜武军,杨建明,马林瑞
论文发表刊物:《心理医生》2018年8月23期
论文发表时间:2018/8/23
标签：指端论文; 创面论文; 患者论文; 手指论文; 术后论文; 皱襞论文; 远端论文; 《心理医生》2018年8月23期论文;