李华清 李雪萍
（新疆库尔勒市巴州人民医院 新疆 库尔勒 841000）
【摘要】 目的:研究造成神经外科重症监护病房患者医院获得性肺炎相关因素以及实施的护理措施。方法：近年相关文献作为参考以及凭借多年临床经验，对获得性肺炎的相关因素及其护理对进行综述。结论：预防和控制感染的发生及采取及时有效的护理措施，对降低死亡率、提高病愈率、缩短住院日、减少诊疗费用都有着十分重要的意义。
【关键词】 神经外科重症监护病房；获得性肺炎；相关因素；护理措施
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）17-0219-02
医院获得性肺炎(hospitalquired pneumonia，HAP)是指患者在入院48 h主要由细菌、真菌或病毒造成的肺实质炎症，是一种严重的医院内获得性感染。其发病率约1％～3％，病死率为20％～50％[1]。本文借阅近年相关文献及笔者的临床经验，研究了HAP的相关因素及其护理对策的情况，具体如下。
1.ICU内HAP的相关因素
1.1 自身因素
60岁以上有慢性肺部疾病的老年人有较大的患病几率的患者。ICU患者长期卧床，肺活量下降、咳嗽反射减弱、呼吸道黏膜上皮细胞纤毛功能减退[2]。多数患者因机体分解代谢过度而出现营养不良，易被感染。
1.2 局部呼吸道因素
行气管插管或气管切开的患者，破坏了会厌部的正常屏障，使环绕气囊处的细菌流入下呼吸道。声门下因气囊的长期压迫，血液循环不良，使得分泌物中抗生素浓度低，不能有效地杀灭细菌，并且气管导管的摩擦损害气管黏膜，在整体上大大增加了患者发生HAP的机会。
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1.3 胃肠道因素
老年人、营养不良、胃酸缺乏的人群其胃液pH值可增高，胃内定植菌增多。ICU患者长期留置胃管，食管下端括约肌功能减弱。吸痰时胃食管反流以及肺误吸的机会加大，胃内细菌随反流物进入呼吸道，加重肺部感染机会。
1.4 病室环境
ICU患者病情危重，操作多，人员走动多，若无空气净化设备或通风欠佳，易使环境中菌株复杂，并且ICU患者常需气管内吸痰，形成飞沫播散，使肺部感染增大。
1.5 交叉感染
患者口咽部定植和肺炎的病原菌多来源于医务人员手上的革兰氏阴性杆菌和金黄色葡萄球菌，其主要以接触传播，尤其是由医护人员的手将病原菌从一个患者带给另一个患者或从同一个体的一个部位带到另一部位。多因医务人员操作前后未规范洗手所造成[3]。
1.6 药物因素
临床上给予患者H2受体阻断剂预防患者应激性溃疡，其副作用使胃液pH值升高，胃腔定植菌增多。HAP患者长期应用广谱抗生素，影响正常菌群的寄生，使条件致病菌在气道定植并且形成耐药性。
2.护理对策
2.1 加强机体免疫力
进食高热量、高蛋白质、高维生素饮食，有助于保护胃黏膜。也可静脉输注白蛋白等加强自身免疫力。
2.2 呼吸道护理
特别是气管切开患者，实施保护性隔离。吸痰时要无菌操作，使用一次性管，分开放置气管和口腔吸痰用品，24h更换。吸痰要由浅入深，避免将气管外部的痰液带入气管深部造成感染。按需吸痰，符合以下指征：(1)气道压力升高。(2)对呼吸机有抵抗、咳嗽，听诊肺部有啰音。(3)血氧饱和度下降。实验表明：肺部感染率与气道湿化程度成反比。气道湿化增加肺泡表面活性物质，增强肺顺应性以及纤毛运动，有助于气道内分泌物排出，减少肺部感染。每天给予雾化吸入2～3次，每次15～20 min。细菌寄居在呼吸环路，频繁地更换呼吸机环路不仅不能降低污染，反而使得HAP发生率增加3倍，建议7d更换1次。
2.3 消化道护理
呼吸机相关性肺炎是由于口咽部定植细菌下移。口腔清洁护理有助于减少分泌物淤积以及微生物寄生、繁殖。可进行常规口腔护理，增加护理次数，选用高容低万方数据压气囊导管。
意识障碍者睡眠时多选用侧卧位或半卧位，避免口鼻咽部分泌物流入气管。早期肠内营养有助于维持肠黏膜屏障功能、减少细菌的移位等[4]。(1)患者在气管切开术后1～3d，尤其是意识障碍较浅者，建议选用静脉营养。(2)鼻饲后l～2h内患者头胸部抬高30°～50°。(3)鼻饲前应进行彻底吸痰，鼻饲1h后尽量不吸痰。(4)鼻饲前常规抽取胃液，并检查胃管是否在胃内，并查看是否有胃潴留。若有胃潴留，应暂停鼻饲或抽干净潴留物后，半量鼻饲，必要时给予助消化药。(5)鼻饲时了解痰液的性状及量的变化。
2.4 预防交叉感染
加强医护人员的无菌意识，严格遵守消毒隔离制度，操作前后洗手，每次洗手时间不得少于15s。或者使用快速手消毒液进行消毒。及时清理气道分泌物，包括体位引流、翻身叩背、咳嗽训练、应用支气管扩张剂化痰药物，建议患者深呼吸和咳嗽。
2.6 药物的应用
减少H2受体阻滞剂的使用，使用胃黏膜保护剂：如硫糖铝、枸橼酸铋钾，较小影响胃液pH值。可协同使用抗菌药，首选头孢菌素，尤其第三代头孢菌素，其可使得超广谱内酰胺酶的大肠杆菌或肺炎克雷伯菌菌血症的发生率大大降低，显著改善患者预后。严格遵守抗生素的使用指征，已有感染者依据药敏结果选用相应的抗生素。
3.讨论
在ICU内HAP可使患者死亡率升高、住院时间延长等，且可引起院内传播。HAP的发生率与ICU内患者进行人工气道、机械通气成正相关。综上所述，神经外科ICU环境复杂，诊疗多样，患者特殊，都会影响 HAP发生概率。因此，预防感染的发生并采取合理有效的护理措施，有利于减少死亡率、提高病愈率、降低诊疗费用。
【参考文献】
[1] 叶向红，李维勤，王新颖等．外科重症监护室内医院获得性肺炎的相关因素分析及预防[J]．医学研究生学报，2012，20(1)：43-45．
[2]陆水峰．规范化洗手是控制医院感染的重要环节[J]．实用护理杂志，2013．18(5)：62．
[3]刘雪燕，徐勇，文舜康等．ICU呼吸机相关肺炎的流行病调查及临床防治分析[J]．中国实验诊断学，2013，5(3)：114一115．
[4]曹林英．鼻饲在气管切开患者肺部感染中的关系探讨[J]．护士进修杂志，2012．17(3)：218．
论文作者:李华清,李雪萍
论文发表刊物:《医药前沿》2016年6月第17期
论文发表时间:2016/6/24
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