吴丽秋1 古剑雄2通讯作者 （1.广东医科大学；2广东医科大学附属医院；广东湛江524000）【摘要】鼻咽癌放疗后可出现肌肉纤维化、颅神经损伤、唾液腺分泌障碍、黏膜损伤等副作用，最终导致吞咽功能障碍。诊断及评估鼻咽癌放疗后吞咽功能障碍应结合临床主观评估和仪器检测客观评估，仪器检测客观评估包括吞咽造影（VFSS）、纤维喉内镜吞咽检查（FEES）、超声检查、核磁共振成像(MRI)、表面肌电图（sEMG）、320层动态立体CT检查等。进行早期康复治疗至关重要,康复治疗方法包括康复训练、导尿管球囊扩张技术技术、低频电刺激、针刺等在内的康复治疗。【关键词】鼻咽肿瘤；放射治疗；吞咽障碍；评估；康复治疗Assessment and therapy progress of dysphagia after Radiotherapy for Nasopharyngeal Carcinoma.WU Liqiu1, GU Jianxiong2(1.Guangdong Medical University, Guangdong Zhanjiang, 524000,China;2.Affiliated Hospital of Guangdong Medical University, Guangdong Zhanjiang, 524000,China;)【Abstract】Radiotherapy for Nasopharyngeal Carcinoma can cause muscle fibrosis, craniocerebral nerve injury, salivary gland secretion disorder,oral mucositis and other side effects, and eventually lead to dysphagia. The swallowing assessment tools include clinical and instrumental evaluations. The instrument evaluations includes videofluoroscopy of swallowing (VFSS), fiberoptic endoscopic examination of swallowing(FEES),ultrasound,magnetic resonance imaging (MRI), surface electromyography (sEMG), 320-Detector-Row Multislice CT and so on.It is very important to carry out early rehabilitation therapy, including rehabilitation training, catheter balloon dilatation technique, low frequency electrical stimulation, acupuncture and so on. 【Key word】Nasopharyngeal Neoplasms; Radiotherapy; Dysphagia; Assessment; Rehabilitation therapy鼻咽癌是我国高发的恶性肿瘤之一，流行病学资料显示，在中国华南地区鼻咽癌发病率及死亡率最高，其中以广东省为主[1]。鼻咽癌大多属于低分化鳞状细胞癌，对放疗敏感，首选放射治疗。吞咽功能障碍是鼻咽癌放疗晚期最主要的治疗副作用，据文献报道，高达27%至80%的鼻咽癌患者在放疗后出现吞咽功能障碍[2]。放疗引起的吞咽困难给患者带来了相当大的困扰，可造成体重下降、营养不良、脱水，严重者还可导致吸入性肺炎，甚至窒息危及生命，严重影响患者的生活质量[3-4]。因此，对鼻咽癌放疗后吞咽困难患者进行及早的吞咽功能评估及治疗，降低营养不良、吸入性肺炎等并发症的发生率已成为亟待解决的难题。本文就鼻咽癌放疗后吞咽困难的文献进行综述，重点介绍鼻咽癌放疗后吞咽困难的评估和治疗。1 鼻咽癌放疗后吞咽功能障碍病因及发病机制放疗射线在杀灭癌细胞的同时，对照射野内正常的肌肉、神经细胞、腺体、粘膜等难以避免地产生不同程度的辐射损伤，引起肌肉纤维化、颅神经损伤、唾液腺分泌障碍、黏膜损伤等病理生理改变。总放射剂量、放射面积及放射时间都是决定损伤程度的重要因素[5-7]。肌肉纤维化使肌肉活动性降低，可减少喉、舌和颌骨的运动范围，并可减少咽肌的移动能力，导致张口困难、气道保护受损、食管入口开放不良等负性反应，降低吞咽的有效性及安全性[8-10]。由于颈部肌肉纤维化在鼻咽癌放射治疗后的颅神经损伤中起重要作用，尤其是被颈部肌肉包围的后组颅神经，上颈部周围组织的纤维化间接导致了后组颅神经的损伤[9-10]。其中舌下神经最为多见，其次到迷走神经、舌咽神经[9]。舌下神经损伤导致舌肌萎缩；迷走神经损伤会导致患侧软腭瘫痪；迷走神经食管支损伤可出现食管上括约肌失迟缓；舌咽、迷走神经同时受损会造成构音障碍、咽喉部肌肉瘫痪。放疗射线还会导致颞叶坏死、脑干损伤等严重并发症，造成吞咽障碍。其次，放疗射线对唾液腺造成损伤,导致唾液分泌的量减少，唾液润滑口腔、软化食物、保护黏膜的作用减弱，出现口干舌燥、味觉丧失、口痛和灼伤、吞咽困难、发音困难等症状；唾液性质和成分也会改变,唾液变稠、变黏，唾液淀粉酶、溶菌酶、IgA等有效成分含量降低，影响咀嚼和食物运送，并引起口腔菌群失调，更易感染龋齿和其他口腔传染病[11]。放疗辐射还会损伤黏膜，黏膜损伤通常发生在口腔、下咽部、食管等部位。口腔黏膜损伤造成黏膜溃疡、糜烂，口腔疼痛，导致患者进食困难、不愿进食；下咽部、食管黏膜损伤可造成下咽部及食管硬化、狭窄，食物传送过程受阻，患者无法进食固体食物[12]。2 吞咽障碍的诊断及评估方法诊断及评估鼻咽癌放疗后吞咽功能障碍应结合临床主观评估和仪器检测客观评估，且先排除肿瘤局部复发或转移。2.1 吞咽障碍的临床主观评估评估应从临床评估(病史和体格检查)开始，确定吞咽障碍的发病机制，及误吸风险及营养状况等。可用评估量表来评估患者的症状和体征，由于其具有方便、快速、重复、安全的优点，在临床上广为应用。用于鼻咽癌患者吞咽功能评估的量表主要包括安德森吞咽困难量表（The M D Anderson Dysphasia Inventory，MDADI）、吞咽困难生活质量测量工具（swallowing Quality of life instrument，SWAL QOL）、头颈部肿瘤一般生活质量评估量表等[13]。2.2 吞咽障碍的仪器检测客观评估由于很多患者咳嗽反射弱，临床主观评估不足以全面评估吞咽困难和误吸风险，仪器检测客观评估对吞咽困难的诊断和评估不可或缺。2.2.1 吞咽造影检查（video fluoroscopic swallowing study,VFSS） 吞咽造影检查（VFSS）是通过录像动态记录口、咽、喉、食管吞咽运动的特殊造影，利用模拟生理进食的方法对吞咽不同阶段进行评估，是最常用的检查吞咽功能障碍的仪器检测评估方法[14]。一项前瞻性研究采用VFSS对完成放疗早期的鼻咽癌患者进行评价，发现患者放疗后出现舌控制和口腔转移食团受损、会厌谷和梨状窝潴留食物、咽部蠕动受损等吞咽功能受损表现[15]。冯红梅等人的研究表明在鼻咽癌放疗后患者中液体状的碘佛醇在梨状窝及会厌谷潴留概率低于食团，但误吸、误咽概率明显高于食团[16]。有研究利用VFSS分析发现鼻咽癌患者放疗后舌骨移动度和平均移动速度均较前降低[17]。但VFSS不能直接观察声道、咽部和喉部解剖结构及物理外观，无评估咽黏膜感觉的功能。2.2.2 纤维喉内镜吞咽检查（Fiber-optic endoscopic evaluation of swallowing,FEES）纤维喉内镜吞咽检查（FEES）可以直接观察关于声道、咽部和喉部解剖结构和在自然状态下的变化，以及与吞咽、呼吸、发音的关系；与VFSS相比，FEES对患者无辐射危害，可反复多次检查，更为便利、安全，但不能直接观察食团运送的全过程，不能直接观察环咽肌开放的情况[14, 17]。Ozkaya等利用FEES对头颈部肿瘤放疗12月以上的患者进行FEES检查，结果发现吞咽相关结构中咽下缩肌、上颌咽喉、颈部食管与吞咽困难有显着相关性[18]。FEES可进行感觉功能测定，通过其工作通道发放气脉冲以评估咽黏膜感觉。Ku PKM等人对鼻咽癌放疗后患者进行FEES检查，发现喉咽感觉减退者占89%，咽部收缩功能受损者占93%。喉渗透率为87%，误吸率为74%，咽部收缩和咽部食团的清除是决定鼻咽癌放疗患者误吸率的重要因素[19]。2.2.3 超声检查 超声检查无辐射，具有方便、可重复性等优点，并可实时动态评估吞咽运动，在吞咽过程中的应用范围越来越广泛。超声可对舌、舌骨、咽侧壁等结构的运动进行测量评估[20]，可动态观测和定量研究吞咽过程中食团位置及舌形状的相应变化[21-22]，并可利用彩色多普勒和能量多普勒成像对舌的吞咽运动进行血流动力学方面的观察测量[23]。实时动态B/M型超声可对舌骨肌肉附着点处的舌骨运动进行追踪研究，以获得舌骨运动时间、位移及速率变化的具体数值；还可以清晰显现吞咽过程中颏舌骨肌的运动[24]。陈兆聪等人利用实时剪切波弹性成像超声诊断仪测量发现鼻咽癌放疗后患者下颌舌骨肌弹性模量与舌骨位移呈负相关，表明肌肉弹性模量可作为评价患者吞咽功能的辅助监测手段[25]。2.2.3 其它仪器检测客观评估①表面肌电图 可测量吞咽过程中参与吞咽活动的吞咽肌群收缩时的肌电图波形、触发时间及肌电活动的振幅，筛选和初步鉴别吞咽困难及辨别其来源[25-27]。②测压检查 以高分辨测压法为研究重点，可动态连续地放映整个吞咽过程中咽腔、食管压力的变化，对于诊断非梗阻性吞咽困难如鼻咽癌放疗后食管段肌肉纤维化或颅神经损伤所致的环咽肌失迟缓具有重要的意义[28]。③核磁共振成像 可用来评价咽部形态及功能，可对鼻咽癌放疗后患者进行吞咽动作动态成像，精确找出吞咽功能障碍的部位及评估其严重程度[29]。④320层动态立体CT检查 320层动态立体CT检查主要优点是可以在轴向和其它方向上观察到VFSS无法获得的图像，可以对三维图像进行形态学评价，用4D图像进行动态分析，用于咽残留物体积的重建和量化[30-31]。⑤舌压测定 用于评估口腔和咽功能，在腭舌间隙测量静息时的负压和吞咽时的压力变化[32]。3 康复治疗方法鼻咽癌放化疗后吞咽困难的处理是一个需要涉及各种专业医生团队协作的复杂过程，包括耳鼻喉科医生、肿瘤科医生、语言吞咽治疗师、营养师和心理学家等[33]。鼻咽癌放疗患者发生的颅神经损伤、肌肉纤维化、唾液腺分泌障碍、黏膜损伤等后遗症与放疗剂量、放疗射野等密切相关，合理的放射治疗方案对减轻放疗后出现的吞咽障碍尤为重要。虽然IMRT放射治疗技术已经广泛使用，大大减少放疗对组织结构的毒性，它仍然对吞咽功能造成损害，因此进行预防性康复治疗至关重要。若放疗对吞咽器官的功能已造成影响，需要采取相应的康复治疗措施，目前主要包括康复训练、导尿管球囊扩张技术技术、低频电刺激、针刺等策略。3.1 康复训练鼻咽癌放疗后患者早期及时进行预防性康复训练有利于大大降低吞咽困难发生风险，减少误吸性肺炎、营养不良的发生率，提高头颈部癌症化疗后患者的生活质量[15, 34]。预防性康复训练的目的是维持吞咽所涉及的肌肉结构的功能，并可对抗放疗所致的纤维化，提高口咽运动的协调，从而促进吞咽功能的更好恢复[35]。Carmignani等的研究结果表明，头颈部肿瘤患者在治疗开始之前就开始预防性吞咽肌群训练，可以显著提高治疗后吞咽能力，对患者的生活质量产生积极的影响[2]。Van Daele等对放疗完成后的117例头颈部肿瘤进行为期12周的家庭强化吞咽康复训练，将受试者分为3组：完成放疗<1年、1~2年和>2年者，结果显示放疗后<1年的受试者在多项测量指标上均明显优于放疗后>2年的受试者，早期干预对进食状态和生活质量的提高有可能产生更好的作用[36]。Ward LRWE等人第一次系统评价接受放疗的头颈部肿瘤患者的吞咽生理缺陷，并分析这些缺陷随时间推移的早期模式，集体分析表明喉部偏移减少、舌根-咽后壁复合体功能障碍、咽部收缩减少和会厌运动受损是最常见报告的吞咽生理缺陷，这些发现可以用来指导预防性吞咽训练[37]。但是目前关于训练的类型、频率、强度和开始干预的最佳时间仍未达成共识，需要更多的临床试验对此进行完善。3.2 导尿管球囊扩张技术导尿管球囊扩张技术是窦祖林研究团队在2005年研究出的一种安全、无创、有效地解决咽期及食管期吞咽障碍的治疗方法[38]。导尿管球囊通过改变注水量改变球囊的容积，对环咽肌进行由下而上的扩张，从而实现对环咽肌用同一导管分级扩张的作用，且球囊的注水量与吞咽功能恢复程度呈显著的正相关[39]。导尿管球囊扩张技术具有主动扩张和被动扩张两类方式，主动扩张与生物力学、皮质的可塑性和中枢调控机制都有关，适用于神经性吞咽障碍患者；被动扩张主要基于机械性牵拉的生物力学机制，延展肌肉纤维，增加环咽肌的顺应性，适用于鼻咽癌放疗后环咽肌良性狭窄患者[40]。颅神经损伤引起的环咽肌失迟缓和肌肉纤维化导致的环咽肌良性狭窄是鼻咽癌放疗后出现的严重晚期并发症，二者常联合出现，造成患者环咽肌不开放或不完全开放，导致吞咽困难。近年来使用导尿管球囊扩张技术在鼻咽癌放疗后环咽肌不开放或不完全开放患者中取得了良好的效果。周惠嫦等人利用低频电刺激联合导尿管球囊扩张技术治疗鼻咽癌患者放射性脑神经损伤导致的吞咽障碍，经治疗后，喉部上抬和前移幅度明显上升，会厌谷及梨状窝滞留、残留情况明显减少，环咽肌在食团通过时开放程度明显改善，误吸发生情况大幅度降低[41]。万桂芳等人对7例鼻咽癌放疗后因环咽肌良性狭窄引起吞咽障碍的患者进行被动扩张，尽管治疗后患者仍存在环咽肌开放不完全，但所有患者吞咽造影显示环咽肌开放程度较前明显好转，咽腔底部食物残留或滞留量较前减少，患者可经口摄取每日所需基本能量[39]。3.3 电刺激法人体肌纤维主要分为Ⅰ型和Ⅱ型两大类，当肌肉运动减少一段时间后，最明显的改变是Ⅱ型肌纤维的体积减小。电刺激通过表面电极传递低压电流，募集Ⅱ型肌纤维，触发肌肉收缩，对肌肉的力量、耐力、协调性均表现出正向的训练效应，与主要募集Ⅰ型肌纤维的吞咽训练相结合更能显著促进大脑皮层重组，促进吞咽功能恢复[42]。目前临床上较常应用的是低频神经肌肉电刺激（neuromuscular electrical stimulation,NMES)。Ryu JS等人的研究表明NMES结合传统吞咽训练治疗头颈部肿瘤后吞咽困难患者优于传统吞咽训练[43]。但一项大型、随机、对照临床试验表明NMES在接受放疗的头颈部癌症患者中并未对传统吞咽困难治疗带来任何益处[44]。目前NMES对鼻咽癌放疗后吞咽困难的治疗效果还不十分明确。近年来，将手持式感应电刺激应用于临床，移动刺激口腔内肌群，在防治口腔内肌群瘫痪、萎缩方面逐渐得到推广，并取得较好的临床效果。周惠嫦等表明手持式感应电刺激舌内肌群结合常规治疗方法能改善患者舌骨运动范围及降低误吸风险，优于仅接受常规吞咽治疗的患者[45]。周惠嫦等的另一项研究表明使用手持式感应电刺激配合导尿管球囊扩张术治疗鼻咽癌放疗后吞咽功能障碍患者，能有效缩短吞咽通过时间，增加喉上抬和前移幅度，治疗总有效率为88.9%[46]。但目前关于手持式感应电刺激相关研究尚少，仍需要作更多及更深入的研究。 3.4 针刺针刺作为中国传统疗法，对鼻咽癌放疗后吞咽障碍康复治疗起到有效的辅助作用。周惠嫦等发现吞咽训练配合针灸治疗对鼻咽癌放疗后吞咽障碍康复有明显的优势[47]。周惠嫦另一项研究利用舌针联合舌运动训练治疗鼻咽癌放疗后舌运动障碍患者，舌针组患者治疗后的舌前伸范围及舌压优于对照组治疗后，表明舌针联合舌运动训练可显著改善鼻咽癌放疗后舌运动障碍患者舌的运动范围及增强其舌肌肌力[48]。针刺作为一项辅助手段，结合康复训练治疗能有效地对鼻咽癌放疗后的吞咽障碍进行预防及治疗。3.5 其它治疗方法对于严重吞咽障碍患者，可采取外科手术治疗方法，常用的术式包括经皮内镜造瘘术、喉悬吊术、会厌软骨成形术、环咽肌手术、舌根脂肪抽取术、颈部食管造瘘术、气管食管入口分离术等[50]。4 总结和展望鼻咽癌放疗后吞咽障碍的发生机制复杂多样，评估和治疗的方法也很多样，目前国际上尚未达成标准化的共识。对吞咽障碍的患者需进行准确、全面的评估，判断吞咽困难的发病机制及严重程度，遵循个体化原则，制定合理的治疗方案。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆目前我国很多地方对鼻咽癌放疗后吞咽障碍仍存在认识不足的问题，临床上对预防性吞咽功能训练无全面、标准的干预方案；鼻咽癌放疗后环咽肌良性狭窄患者目前治疗效果仍欠佳，难以完全恢复正常进食状态。这些都是日后需要进一步探讨及改进的问题。参考文献[1]Kuang-Rong W, Rong-Shou Z, Si-Wei Z,et al. 2013年中国鼻咽癌发病和死亡分析[J]. 癌症 2018, 37(04): 170-178.[2]Carmignani I, Locatello LG, Desideri I, et al. Analysis of dysphagia in advanced-stage head-and-neck cancer patients: impact on quality of life and development of a preventive swallowing treatment[J]. EUR ARCH OTO-RHINO-L 2018, 275(8): 2159-2167. [3]Wang J, Jiang R, Yen T, et al. Risk factors for recurrent pneumonia in post-irradiated patients with nasopharyngeal carcinoma[J]. J CHIN MED ASSOC 2017, 80(9): 558-562.[4] Li H, Li L, Huang X, et al. Radiotherapy-induced dysphagia and its impact on quality of life in patients with nasopharyngealcarcinoma[J]. Strahlentherapie und Onkologie,2019,195(6):457-467. [5] Chang Y, Chen S, Tak Lui L, et al. Dysphagia in Patients with Nasopharyngeal Cancer After Radiation Therapy: A Videofluoroscopic Swallowing Study[J]. 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论文作者:吴丽秋
论文发表刊物:《医师在线》2020年1月2期
论文发表时间:2020/4/17
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