（1.福州市第二医院;2.奇台县人民医院）
摘要：手部损伤特别是掌指指间关节骨折在临床上是比较常见的损伤。骨折累及关节面，造成关节面的不平整或塌陷，是一个较为棘手的问题，早期的几种手术方案，如切开复位内固定术，骨折块细小且多粉碎，难以整复固定是手术中经常碰见的棘手问题，有时仅能改变手术方案，行关节融合术；术后容易继发骨不连，关节疼痛、关节僵硬、关节畸形和创伤性关节炎等术后并发症，对恢复手功能造成严重不良后果[1]。目的：评价应用微型外固定支架在对闭合性掌指关节、指间关节关节内骨折治疗的疗效。方法: 福建省福州市第二医院显微外科、新疆昌吉州奇台县人民医院外一科2015年7月一2016年7月，采用微型外固定系统治疗40例手部关节内骨折。结果:术后平均5-9周骨折均愈合，未出现关节面不平整、关节间隙狭窄或受伤关节无不稳定。手部关节屈曲范围达70°－85°，伸直范围达160°-180°，手握力达健侧80%－90%。结论:采用微型外固定支架治疗掌指、近指间关节的关节内骨折，手术简便微创，能有效的固定骨折断端，缩短了骨折端的愈合时间，能早期行功能锻炼及恢复生产劳动，有效减少致残率。现报道如下：
关键词：关节内骨折；掌指骨；近指间关节；掌指关节；外固定术；微型支架
1 资料与方法
1．1 一般资料
本组40例，男28例，女12例。年龄22~66岁。拇指8例（均为掌指关节），示指12例，中指10例，环指4例，小指6例。近指间关节16例，掌指关节24例。单纯性骨折14例，粉碎性骨折26例；各骨折均呈现不同程度背侧成角畸形。受伤至手术时间2h~8d，平均5d。左手15例，右手25例，患者受伤原因为打架6例，摔伤10例，机器挤压18例，运动损伤6例。
1．2 手术方法
1．2．1 闭合手法复位：臂丛神经阻滞麻醉后（指间关节内骨折可采取局部麻醉），常规碘酊、酒精消毒术区。首先判断骨折损伤机制及暴力方向，闭合手法复位骨折断端，一手紧捏骨折近端骨干部，另一手握持骨折远端指体并持续牵引，同时逆损伤方向用拇指挤压骨折端使其复位。如复位困难可用克氏针挑拨辅助。手法复位后C形臂透视正斜位片，直至对位对线可，特别需注意关节面平整。
1．2．2 置入螺纹针并连接外固定支架：复位成功后助手持续牵引患指，使关节维持牵引状态。在骨折关节近端掌（指）骨干中段以外固定支架的螺钉孔为导向，与手背成45°左右垂直于骨干纵轴最长直径处钻孔进螺纹针，直至旋转穿透对侧骨皮质。在骨折近、远端用以上方法置入2枚螺纹钉，安装微型外固定支架，调整外固定支架使关节间隙增大至4~5mm，受损关节屈曲20~30°[2]，固定支架旋钮 ，C形臂再次透视关节内骨折关节面平整情况，必要时加用0.8mm克氏针辅助固定。酒精纱布条包扎。
1．2．3 术后处理 ：术后行抬高患肢、换药治疗，无须石膏托外固定。术后第二天即可行患肢健康关节主被动功能锻炼，分别于术后2天、1、4周时拍摄患手正斜位x线片，如骨折有移位，及时调整外固定支架。住院期间查房检查支架是否松动，注意关节始终保持轻度牵引状态。术后3周部分松开外固定支架活动杆螺栓，外固定支架的保护下适度主动功能锻炼受损关节，术后4～6周视骨折愈合情况拆除外固定支架，循序渐进加强患掌指关节功能锻炼。
1.3 术后手功能评定方法：术后通过X线片观察骨折对位对线及关节面的平整度评价愈后情况，并采用美国手外科学会的分级评定法（TAM[3]）来评定手指功能恢复情况。好：TAM》210°；一般：180°<TAM《209°；差：TAM<180°。
2 结 果
患者手术时间20～40min，平均25 min。40例术后复查X线检查获解剖复位32例，未解剖复位8例(下图)，但骨折对位对线满意，患指无成角及旋转，握拳时各指平行不交叉。随访5～24个月，平均12个月。40例骨折患者中39例均顺利骨性愈合，临床愈合时间为5—9周，无针道感染、骨髓炎、骨折不愈合、畸形愈合等情况。1例患者因指骨骨折端骨不连，两个半月后行钛合金板内固定加游离植骨。1例出现一枚固定螺纹针折断（处理：门诊局麻下小切口顺利取出）。38例患者掌指关节功能恢复满意优良率90%，手指捏力可达健侧指90%；1例患者并发掌骨头部骨折关节功能恢复相对稍差，恢复正功能70%；1例患者二期钛合金板固定后功能恢复65%。
表1 40例患者术后不同时间TAM 评价
手术后X光正斜位片
术后8周拆支架功能
3 讨论
手部关节是手功能的重要组成部分，掌指关节、近指间关节占每个手指功能的60％～80％，所以治疗手部关节内骨折的主要目的是最大程度地保留恢复关节无痛活动度。手部关节内骨折容易发生各关节疼痛、关节僵硬、关节强直和创伤性关节炎等严重影响手部的功能并发症。稳定地固定、早期的功能锻炼是关节内骨折的治疗原则，因而关节内骨折一直是手外科治疗的难点。传统的非手术治疗方法是闭合手法复位后掌指关节指间关节屈曲位石膏外固定4周。有研究认为传统方法常发生复位难以维持和或关节屈曲僵直，主张将关节过伸位外固定[4]，但此类方案亦难以达到坚强维持复位及早期功能锻炼，易发生不同程度骨折畸形愈合及关节僵硬，部分患者还出现皮肤受压坏死的严重并发症。目前随着社会进步，医疗水平进步，对手功能要求逐渐提高，因此越来越多患者倾向于手术治疗。于是克氏针、钢丝、微型钛合金板等纷纷应用于手部关节内骨折手术治疗。克氏针操作简单、价格低廉应用广泛，但是其稳定性不佳，易发生旋转脱落折断，导致骨折固定不牢靠，关节面塌陷，造成骨折畸形愈合的发生率。钢丝捆绑固定易引起骨质血运破坏，形成骨不愈合、骨不连。微型钛合金板应用于不累计关节的掌指骨骨折，具有组织相容性好、固定牢固、便于早期功能锻炼等优点，加速骨折的愈合及功能恢复。但是关节内骨折或者靠近关节有粉碎性骨折者使用微型钢板螺钉固定极易出现手术操作复杂、难以牢固固定、钢板螺钉损伤肌腱、周围软组织及骨膜的剥离破坏影响骨折断端周围血运等状况。二次手术取出内固定物亦增加了患者的经济负担及痛苦。现报道了微型记忆合金环抱器、顺行髓内钉、人工关节等内固定方式，但目前处于尝试阶段，有待进一步检验。
在本组应用中，微型外固定支架进行跨关节牵引关节囊，使其呈纵向持续牵引状态，利用关节囊本身三维张力能有效复位骨折端、维持解剖形态及恢复关节间隙阻止关节面塌陷的作用，另外，闭合性手术减少了对于骨折端血运、关节囊及侧副韧带等组织的二次破坏，从而减少了愈合时间。
优点：(1)现代医疗骨科生物力学和组织形态学认为骨折修复不应干扰及破坏骨应承受的力学状态，此手术方案符合生物力学特点并充分利用功能情况下的力学状态[5]。(2) 随着医疗进步，所有外科手术向着微创化的发展，此手术操作创伤小，术中不需行骨折断端周围切口，对骨折周围软组织及骨膜无破坏，保持了骨与软组织间的解剖关系，使骨折在原生理状态下愈合，从而保护了骨折断端血运[6]。（3）符合B0原则，尽量减少了内固定物减少局部血运破坏，增加了骨折稳固的因素，有利于完成并维持骨折的复位及促进骨折愈合。(4)手术操作不需要暴露及损伤伸指肌腱及关节囊，从而减少了肌腱粘连及关节囊瘢痕挛缩及僵直等并发症的发生，也减少了局部软组织感染的机会。 (5)术中操作简单：微型支架中万向球头利于随意调节掌指关节角度，有效地矫正复位成角和旋转畸形。 (6)在术后短期内能随时对骨折进行重新复位固定[7]；(7)固定期间能早期进行功能锻炼，减少了关节僵硬和骨质疏松的可能性；(8)外固定支架较传统厚重石膏轻便且不易造成正常关节僵硬。（9）内固定取出方便，无需二次手术。
缺点：(1)外固定支架需要定期针道护理，有针道感染可能。(2)外固定支架会给日常生活带来一定程度的不便。(3)相对于普通克氏针及石膏固定，外固定支架给患者带来一定经济负担。
总之，微型外固定支架跨关节治疗手部掌指关节、指间关节关节内骨折，创伤小，手术操作相对简单，固定牢固，调节方便，能够早期进行功能锻炼，促进骨折愈合及恢复良好的功能，具有较好的实用性及优越性，该方法应用于临床实践时间尚短，病例数较少在未来医疗实践中是值得推广的一种治疗方法。
参考文献
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通讯作者：福建省福州市第二医院手外科.福建省援疆干部。
并列第一作者：新疆奇台县人民医院外一科。
论文作者:刘晖,史超,艾沙江.卡卡江
论文发表刊物:《航空军医》2018年3期
论文发表时间:2018/4/16
标签：关节论文; 支架论文; 功能论文; 术后论文; 指关节论文; 手术论文; 患者论文; 《航空军医》2018年3期论文;