汪学昌1 姬发祥2
（1.青海大学；2.青海大学附属医院肿瘤内科；青海西宁 810001）
[摘要]食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一, 严重威胁着人们的健康和生命。早期症状不明显，不宜发现，临床上确诊时大多数病例已属中晚期,为了提高局部晚期食管癌的疗效, 人们进行了多种治疗模式的探索, 如术前放疗、术前化疗、术前放化疗以及术后化疗等。本文就结合局部晚期食管鳞癌综合治疗近年的研究进展作一综述。
[关键词] 食管鳞癌 局部晚期 综合治疗
我国是食管癌高发国家。据2012年中国肿瘤登记年报报道，食管癌发病率居恶性肿瘤第五位；死亡率居恶性肿瘤第四位。其中90%以上食管癌患者病理类型属于鳞癌。食管癌恶性程度高，预后差，死亡率高，早期症状不明显，不宜发现，临床上确诊时大多数病例已属中晚期，在我国，手术是治疗食管癌的主要手段，但局部晚期食管癌（T1~3N0~1M0）的预后不尽如人意，单纯手术5年生存率仅为20.64%-34.00%[1]，术后局部复发和远处转移是主要的死亡原因。局部晚期食管鳞癌单纯手术的不良预后促使医生们探索综合治疗模式，以期提高患者的预后，局部晚期食管鳞癌临床上可以根据局部治疗手段而分为以手术为基础的多学科治疗和以放射治疗为基础的多学科治疗，本文拟结合局部晚期食管鳞癌综合治疗近年的研究进展作一综述。
1．以手术为基础的综合治疗
1.1新辅助治疗在局部晚期食管癌的价值：
新辅助治疗包括新辅助化疗和放疗，近年来，术前新辅助放化疗越来越受关注。从治疗后的pCR率来评价，同步放化疗的疗效明显优于单纯放疗或化疗，研究表明，术前放化疗的pCR率可以达到20%-35%[2]。
最近一项关于食管癌新辅助放化疗Meta 分析[3]包括10 项随机对照临床试验1 209 例患者，结果显示：与单纯手术组比较，新辅助放化疗降低死亡风险19%，2年生存率提高13%。新辅助放化疗已经成为食管癌标准治疗之一。
新辅助化疗方案仍以5-氟尿嘧啶+顺铂为基础，而近年来紫杉醇、依立替康、多西紫杉醇、卡培他滨等为基础的化疗方案较DF方案的有效率有所提高。van de Schoot 等[4]评估了以紫杉醇为基础的新辅助放化疗＋手术治疗局部晚期食管鳞癌的可行性和有效性， 结果显示38%患者达到病理完全缓解，96%患者实现R0切除，3年生存率为56%， 病理完全缓解率以及R0切除率优于传统DF 方案。近年来放射治疗技术的进步，三维适形放疗以及适形调强放疗的运用，由于精确定位靶区，有望降低新辅助放化疗后发生在围手术期的死亡率和并发症。总而言之，新辅助放化疗联合手术治疗食管鳞癌是一个较有前途的途径，值得进一步推广和应用。
1.2术后辅助治疗在局部晚期食管鳞癌的价值：
局部晚期食管鳞癌单纯手术后局部复发与区域淋巴结转移高达40%~50%，是食管癌死亡的主要原因之一，目前关于局部晚期食管鳞癌辅助放化疗研究较少，食管癌术后辅助治疗的价值仍然存有争议。食管癌根治术后预防性放射治疗降低局部复发率是肯定的，而对生存率的影响仍然有争议，由于众多的文献报道的资料包括人种、病理类型、手术方式、化疗方案、放疗技术不一致，结论也不一致。2003 年Xiao 等[5]报道了迄今为止病例数最多（495 例）的食管鳞状细胞癌术后放疗前瞻性随机对照临床试验结果，结果显示术后预防性放射治疗能够提高部分患者（Ⅲ期以及淋巴结阳性）的长期生存率，降低了局部复发率。最近几年来不少学者根据根治性术后食管癌复发转移规律选择性的预防性照射容易复发、转移的上纵隔、锁骨上区域，结果显示降低了区域复发率，提高了生存率[6]。选择性的预防性照射高位复发区域也是近几年讨论的热点话题之一。术后辅助化疗期待能够杀灭亚临床病灶、降低远处转移而提高生存率。Zhang 等[7]对6 项研究包括1 037 例患者荟萃分析显示辅助化疗组与未化疗组治疗效果差异无显著性，而在淋巴结转移的亚组患者中，辅助化疗显示了提高生存率的趋势。
目前食管癌术后无标准治疗方式。基于目前的临床研究结果，局部晚期、淋巴结阳性患者可能从辅助放化疗中获益。因此继续探索合适的化疗方案、放疗方法及优化综合治疗方式，寻找可能从辅助治疗获益的人群是今后食管鳞癌术后辅助治疗的研究方向。
2．以放疗为基础的综合治疗
根据NCCN指南，局部晚期食管鳞癌可以采取新辅助放化疗+手术切术或同步放化疗两种治疗策略。过去, 对80%不能手术的局部晚期食管癌患者, 放疗为首选治疗方法, 但其5 年生存率徘徊在10%左右, 尽管近年来随着放疗技术的改进, 放疗近期疗效显著提高, 但5年生存率未见提高。于是放疗学者们采取放、化疗联合的治疗方案。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆美国放射肿瘤学协作组[8]比较了无远处转移的胸段食管癌患者同步放化疗与单独放疗的前瞻性随机临床试验, 单纯放疗组的放疗剂量为64 Gy, 同步放化疗组放疗剂量为50 Gy, 并同期联合5-氟尿嘧啶、顺铂化疗。5年随访显示, 两组的中位生存时间分别为9、14 个月, 5年生存率分别为0%、27%(P<0.01), 该试验证明同步放化疗生存期明显优于单纯放疗。同步放化疗目前已被NCCN推荐治疗不可切除的食管癌。然而仍有45%的食管癌患者在同步放化疗后出现局部复发，为改善局控率, 目前食管癌的同步放化疗研究的重点放在了放疗与化疗的具体联合方式上。而近年的研究结果[9]提示, 后程加速超分割放疗同步化疗及后程加速超分割适形放疗同步化疗可能有改善局部控制率及延长生存期的趋势。
以手术基础的多学科综合治疗疗效是否等同于以手术基础的多学科综合治疗？临床上对于两种治疗策略下的临床疗效是否有差异一直存在争论。2012年所发表的一项meta分析企图回答此问题。该meta分析收集了前瞻性研究929例病人[ 10]。所收集的前瞻性临床研究中，手术参与组并不是单纯手术，而是以手术为基础的多学科综合治疗。该meta分析结果显示：两种治疗策略所收治的病人总体生存疗效无显著性差异，但以放疗为基础的多学科综合治疗的肿瘤相关死亡率有高于以手术为基础的多学科综合治疗组的趋势，放疗为基础的多学科综合治疗组失败的主要原因为局部区域性复发。该meta分析最后结论：食管癌放化同步治疗是安全的，疗效不差于以手术为基础的多学科综合治疗，是局部晚期食管鳞癌治疗另一选择，特别适合于有内科夹杂病及不愿手术的食管鳞癌患者。
3. 局部晚期食管癌多学科综合治疗的展望
目前，以手术为基础的综合治疗仍是局部晚期食管鳞癌的主要治疗模式，目前理上对以新辅助化放疗+手术的治疗模式评价较高, 但是，新辅助放化疗后食管癌手术的难度增大, 术后并发症明显增多，只适合在有较多经验的医院施行。对于不可手术切除的局部晚期食管癌, 同步放化疗是标准治疗，随着放疗技术提高，放化疗综合治疗使食管癌的总体生存率得到了一定的提高，但对于食管癌患者的整体获益存在一定的争议，目前我们仍面临如何提高患者远期生存和生活质量的难题，当前的治疗现状很难满足当今靶向治疗及个体化治疗的要求, 如何更好地开展多学科合作，如何利用包括分子生物学在内的多学科手段，更加准确地选取综合治疗的敏感人群，必将成为今后研究。
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论文作者:汪学昌1,姬发祥2
论文发表刊物:《医师在线》2016年5月第10期
论文发表时间:2016/7/12
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