朱芬燕 徐泉 张献玲(通讯作者)
（中山大学附属第三医院岭南医院神经内外科 广东 广州 510530）
【摘要】 目的：分析引起气管切开伤口持续渗血的原因与总结护理经验。方法：通过对临床1例持续出血的气切伤口病例的病史了解、病情观察，针对其原因，归纳有效的护理对策，成功解决了护理难题。结果：气管切开伤口持续渗血情况控制良好，促进了病情转归。结论：气管切开手术引起出血的并发症是可以通过病情特点、个体差异的分析和护理实践的探索得到有效控制的。
【关键词】 气管切开伤口；持续渗血；原因；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）25-0282-02
气管切开术是神经科重症患者中较常见的有创操作，它为危重患者急救保持呼吸道通畅、减少呼吸死腔、增加气体交换提供了必不可少的条件。然而其术后出现伤口出血、感染及皮下气肿等并发症的概率也是客观存在和不可忽视的，在临床病例中气切伤口持续活动性渗血并不常见，现就2015年1月份我科室出现的首例病例进行讨论。
1.病例介绍
患者男，56岁，既往嗜酒史20余年、乙型病毒性肝炎和高血压病史,因“双侧硬膜下血肿引流术后6天，血肿增大1天”于2014年1月4日由外院转入，神志嗜睡，双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，四肢肌力正常。主诉头痛呕吐。1月5日全麻下行硬膜下血肿清除术，术程顺利。1月12日患者神志由清醒转为嗜睡，舌后坠，呼吸深慢，急查头颅CT示硬膜下再发出血，急行二次血肿清除术+去骨瓣减压术。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后由ICU转入病房，查体：神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，呼吸平顺，四肢肌力正常。1月15日患者再度出现舌后坠、呼吸困难，喉部可闻及大量痰鸣音，予间歇负压吸痰及口咽通气管辅助通气，CT示左额部硬膜下血肿较前增多，脑肿胀并脑疝形成。遂于当日16点行经皮扩张气管切开置管术，置入的气管套管采用的是8号塑胶材质套管，术程顺利，气切伤口少许渗血，医嘱预防性使用凝血酶冻干粉局部外用。1月16日夜间患者出现胸闷气促，查体：HR 140次/分,R 33次/分,无发热。气切伤口出现渗血，经气切套管内吸出痰液由淡红色转为鲜红，量较前增加，报告医生增加止血药物治疗，效果不佳。急查血常规及生化示肝功能及凝血功能异常，血小板计数83×109/L,血红蛋白浓度为92g/L,凝血酶原时间延长,谷丙转氨酶68U/L。1月18日气切伤口活动性出血明显加重，出血量约10ml/h，为防止伤口感染，换药频率由Q4H增加为Q2H。经过全科医护人员共同努力，气切伤口持续活动性出血48小时后得到有效控制。
2.原因分析
2.1患者肝功能损害，出凝血机制异常，是颅内反复出血及气切伤口活动性出血的根本原因。
2.2患者嗜睡，咳嗽反射存在，气管套管及痰液血液刺激其反复咳嗽，不利于气管内壁伤口修复，导致气道内伤口渗血，进而诱发反复咳嗽，形成再出血的恶性循环。
2.3手术及病情的专科特点要求取半卧位，使气管外套管下缘与气切伤口下方皮肤组织的剪力与摩擦力增加，呼吸和咳嗽运动加剧了皮肤伤口机械性损伤，这是伤口持续活动性出血的直接因素。
3.护理对策
3.1按医嘱用止血药
按时、准确静脉滴注如：止血敏、止血芳酸组液BID及维生素K1 10mg皮下注射QD，气切伤口周围予生理盐水50ml+凝血酶冻干粉200U分次持续湿敷Q8h。静脉输注新鲜冰冻血浆200ML QD,其适用于多种凝血因子缺乏，伴有严重出血的患者，如肝脏疾病患者和接受大剂量输血患者的出血治疗。应用时在37℃水浴融化，不断轻轻地摇动血袋，直到血浆完全融化为止。融化后在24h之内用输血器输注，输注的速度为5～10ml／min，输注血浆前后应用生理盐水50ML冲管避免与其他药物混合使用，
3.2及时、有效清理呼吸道
3.2.1密切观察患者呼吸频率及血氧饱和度情况，保持呼吸道通畅，适时吸痰[1]，避免血痂痰痂堵塞呼吸道。根据经气切处吸出血性痰液的颜色、量及性状调整吸痰频率及负压，吸引时负压不可过高，一般为10.7～16kPa[2]。吸痰过程动作轻柔，边吸边左右旋转，避免上提下插或固定一处过分刺激患者，吸引时间不能过长，一般为15～30S。在保证气道通畅的同时，减少过度刺激以免诱发再出血。
3.2.2气道湿化是预防肺部感染的有效措施，持续经气切面罩氧气雾化吸入化痰解痉药物，稀释气道内痰液，便于负压吸引，避免痰痂血痂形成诱发气道痉挛和窒息。经常检查有无内套管阻塞，内套管每８小时清洗消毒1次，分泌物稠厚、量又多时，可随时取出内管，消毒后半小时尽快放回内管，避免外管壁痰痂干结。
3.2.3吸痰后在患者呼气末沿气管内套壁缓慢滴入1～2ml凝血酶粉稀释液，达到气管内壁局部止血目的，减少吸痰对伤口的刺激次数。
3.3按需换药
长期留置气管切开套管，由于分泌物的刺激，术后伤口易受感染[3]，肺部感染也是其常见的并发症，发生率为13％～18％。护理中应保持气切伤口周围皮肤清洁干燥，按需采用生理盐水及75%酒精对气切伤口和周围10公分处皮肤进行清洗消毒，及时更换被血液浸渍的无菌纱块，预防切口及肺部感染。每天定时作空气、地面及物品的消毒，保持室内空气新鲜、温度及湿度适宜，减少细菌感染机会。
3.4局部压迫止血
通过细心观察，气切伤口持续渗血最为严重的部位是塑胶外套管下缘与伤口下方的接触部分，虽然换药使用了气切纱保护伤口，但随患者咳嗽、反复呃逆和变换体位时，纱块与伤口的摩擦力仍然是致使伤口活动性出血的直接诱因。常规伤口清洗消毒后采用两个无菌棉球填塞于气管外套管与伤口摩擦力最大的渗血点处，周围再以无菌切口纱块保护创面，通过颈部固定带和外套管固定冀的反作用力起到局部压迫止血的效果，大大减少了伤口的机械性损伤和再出血。此法使气切伤口原本持续渗血的状况得到显著改善，15小时后对干洁伤口进行换药时未发现活动性出血，当日气切换药方法同上，频率改为一日三次。次日换药方法同频率恢复常规程序。
4.小结
气管切开术是危重患者抢救和治疗的一项重要有创操作，术后精心有效的护理也是至关重要的，积极预防和妥善处理并发症是医疗、护理安全的重要保障。这例成功解决气切伤口持续渗血的病例，避免伤口感染、维持气道通畅和减少了出血对机体的损伤，促进疾病转归和康复起了不可忽视的作用。充分说明我们在护理工作中应针对患者病情特点、个体差异，细心地观察、分析和探索，总能找到解决各种临床难题的方法。
【参考文献】
[1]耿文利,郝玉凤.ICU护士为机械通气患者安全吸痰的临床观察．实用护理杂志,2000,16(1):15.
[2]赵禾欣．气囊测压表在机械通气时的应用及护理．护士进修杂志，2000,15(12):939-940
[3]李旭．国外护理新动向一临床护理与预防保健相结合[J]．国外医学，护理学分册，2006，13(1)：1—2
论文作者:朱芬燕,徐泉,张献玲(通讯作者)
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第25期供稿
论文发表时间:2015/10/27
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