余 琳
（深圳市龙华新区人民医院 广东 深圳 518000）
【中图分类号】R445.2 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）5-0382-02
MRI在骨关节软组织疾病的应用随着其技术的发展日益广泛。由于MRI主要优点：（1）软组织对比度和空间分辨率高；（2）多层面多方位城像；（3）没有密度差伪影；（4）不需要静脉内增强用药，就可评价邻近肿瘤的重要神经血管结构和瘤周的组织层次；（5）SE序列T1加权像增强了肿瘤与骨、骨髓和脂肪组织的对比（肿瘤多数为低信号）；T2加权像增强了肿瘤与肌肉间的对比，特别使瘤周水肿更明显[1]；（6）用Gd-DTPA这种顺磁性对比剂，T1加权像减少了肿瘤组织的驰豫时间，使病变产生高信号，能够更好地发现肿瘤，特别是富于血管处的肿瘤轮廓[2]；（7）用脂肪抑制技术可改变肿瘤与骨髓的对比，对诊断脂肪瘤、骨髓瘤、骨髓水肿有价值[3]。因此可显示出其在骨关节软组织疾病应用中的重要性。它可显示骨关节软组织疾病的范围、部位及对周围神经血管肌腱的侵润程度等，可了解病灶内坏死和出血，特别是对肿瘤术后有否复发及帮助临床判断肿瘤的放疗、化疗疗效价值极高，这些都是ＣＴ与Ｘ线平片不能比拟的。
1 骨关节软组织的正常信号特性[4,5]
由于骨关节软组织各分子结构不同，其MRI信号不同。
1.1 骨：骨在任何脉冲序列影像中都不产生信号。因为骨的固体结构几乎不含可移动的质子，皮质表现为位于骨髓与周围软组织之间的黑线，细小的骨小梁通常是看不见的。
1.2 软骨：透明软骨含较多的水分可产生中至高的信号，在T1上呈中等信号，光滑连续的线影复盖于关节表面，T2上呈高信号；纤维软骨的信号较低，软骨基质呈长T2高信号，骨样基质呈短T2低信号，在MRI上可以鉴别开来。
1.3 骨髓腔：由网状骨小梁和位于期间的脂肪细胞、造血细胞、网状内皮细胞、血窦等构成。随年龄的增加黄骨髓逐渐增加，因此骨髓信号逐渐增强。
1.4 纤维组织：包括肌腱、关节囊、半月板以及韧带等，均较透明软骨含水量少，因此具短T2值，MRI上为位于关节软组织的低信号结构。
1.5 软组织：在T1和T2上为低至中等信号。
2 MRI在骨关节软组织常见疾病的应用
2.1 外伤和关节内损伤：
MRI对骨损伤主要应用在于它能多种平面成像，特别是矢状面和冠状面，对复杂骨折和矫形术后检查有其独特的优点。对关节损伤主要用于检查关节内和关节周围韧带和软骨的损伤。急性软组织、肌腱、半月板和韧带撕裂往往伴有水肿和（或）出血。水肿在T2上表现为高信号，出血在T1和T2上均为高信号，但在出血早期或陈旧性血肿则表现为低信号，尤以梯度回波和重T2加权序列为明显[6,7]。
2⑴骨折：MRI表现类似Ｘ线片所示，但长于显示应力性骨折或骨小梁骨折引起小范围水肿或出血。急性创伤时MRI可显示Ｘ线片看不见的骨折线[8-10]。骨损伤MRI信号分为①T1松质骨有不均匀网状低信号，T2则信号增强，为松质骨的微细骨折②松质骨改变和①相似，但有骨皮质信号影的中断，反映了松质骨和皮质骨的骨折③平行于关节表面的皮质下区出现低信号强度，在T2上信号增强，是退行性疾病引起的皮质下骨硬化，为慢性改变。
⑵半月板及韧带撕裂：由于各种表面线圈的应用，MRI能更好的显示骨内微细结构的损伤，常见为半月板和韧带撕裂。MRI对半月板撕裂诊断的正确率达90％以上，假阴性比关节内造影术假阴性率明显减低[11]。矢状面上正常半月板内侧与外侧均呈均匀的黑带状，半月板前后角呈对应的低信号三角形，确定半月板退行性变与撕裂对制定治疗方案至关重要。正常半月板内没有异常高信号，发现高信号是MRI诊断半月板病变的主要依据。Stoller等依半月板信号分三级：Ⅰ级半月板内小球状区高信号，Ⅱ级线样高信号区未达关节面，Ⅲ级线样高信号区延伸达半月板关节面。Ⅰ、Ⅱ级为半月板退行性变与粘液变性、淀粉变性或透明变性有关，Ⅲ级为半月板撕裂需手术治疗。半月板撕裂MRI诊断标准①完全撕裂②半月板内线状高信号影与上或下关节面相连③任何半月板结构的缺失。以上三条只要具备一条就可诊断。
MRI对前交叉韧带的敏感性为95％，而T2加权像对韧带撕裂的敏感性高达100％。MRI对交叉韧带完全性撕裂典型表现：①韧带不连续②韧带明显增粗半有信号升高，韧带周围积液或出血部分韧带撕裂表现为信号增高仍可见连续完整的纤维束[12,13]。
2.2 炎症[8,18]
MRI对骨和软组织炎症高度敏感，超过Ｘ线平片、ＣＴ，达到核素扫描水平，但核素扫描需几个小时或几天，而MRI可即时成像。感染以化脓性骨髓炎和骨结核常见。
因骨髓炎时Ｘ线最早出现的是软组织改变，骨破坏在症状出现1-2周内可无改变，MRI对软组织和骨内病变发现较早。急性化脓性骨髓炎由于水肿、渗出、充血等致水分增多，T1崐上呈低信号，T2上信号增强。急性骨感染时，病变边界不清楚，以后由于进行性骨破坏和骨增生，边逐渐清晰，而慢性骨感染时病变边界清楚，软组织较急性感染受累范围小。死骨和游离骨片被渗出物包绕。
骨关节结核：MRI有助于估计病变范围以及发现早期软骨侵蚀破坏，关节积液和其它软组织改变。
2.3 骨缺血性坏死
MRI发现股骨头缺血坏死的骨髓内改变早于Ｘ线，是最敏感的诊断方法，骨缺血坏死Ｘ线平片发现病变较晚，核素扫描虽能较早地发现骨坏死，但其敏感性和特异性比MRI低，解剖分辨力不良，ＣＴ可以早期发现病变，但也缺乏特异性，MRI由于对不同组织的分辨力强，特别是对骨髓病变敏感性较高，正常骨髓产生高信号强度，缺血坏死导致骨髓脂肪的崐死亡，使正常骨髓脂肪减少，降低骨髓信号，因此T1示脂肪髓内出现低信号，T2因细胞含水量不同而信号有不同增强[14,15]。
MRI主要表现：a.早期病例股骨头坏死区无修复反应和塌陷。仍保持正常髓内脂肪信号，但在病灶边缘可见硬化反应引起的低信号边缘，在T1上正常股骨头的短T1高信号区可见黑色线状低信号。b.在T2低信号硬化反应线的内侧还可见一条高信号线，形成典型的双线征。双线征是肉芽组织内充血和炎症反映。双线征是股骨头无菌坏死的特异征象。c.当充血、炎症、纤维化与硬化相当严重时，会使股骨头脂肪数量大为减少，在T1呈低信号，T2呈高信号。d.晚期以纤维化、硬化为主时，T1与质子密度加权象上呈低信号[16,17]。
2.4 骨髓病变：
正常骨髓在MRI上具有短T1中等T2信号特点，当骨髓病变时，其信号发生变化各异。白血病侵润常为弥漫性，治疗前T1低信号，T2低信号。急性白血病在急性期行化疗或放疗后骨髓迅速发生改变，T1上呈低信号，T2高信号，另外T1值变化对儿童白血病较重要，可以帮助临床确诊，并对病变做出有无复发或缓解的估计，T2值在白血病有所延长，但无太大特异性。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆骨髓瘤起源于骨髓造血组织的原发恶性肿瘤，MRI可以表现为局限或弥漫的低信号，T2未经治疗前病变为高信号，而对治疗有反应时则表现为低信号，故可帮助临床观察肿瘤治疗疗效是否有缓解或复发[18,19]。MRI对恶性肿瘤在骨髓内浸润的敏感度和范围均优于X线平片和CT，特别是直接矢状面和冠状面城像更易显示四肢骨肿瘤在骨髓内范围。虽然CT对骨髓浸润灶显示有一定优势，但在骨髓炎、骨髓脂肪被纤维性或蓄积性病变代替时，均可产生骨髓密度增高，易漏诊小的浸润性或跳跃性转移灶。MRI对骨髓占位是敏感的，可用于确定由其它影像手段或针吸活检提示病变的范围及性质。
2.5 肿瘤
在骨和软组织的原发或转移肿瘤诊断、分期以及评价骨髓软组织侵犯等有很大优越性，还可根据肿瘤不同信号强度估计其组织学成分及坏死出血情况，特别是对确定肿瘤术后有否复发及帮助临床判断肿瘤放疗、化疗疗效价值极高，顺磁性造影剂GD-DTPA有助于显示病变及其血供情况，但MRI一般不能准确区分良、恶性。
⑴良性肿瘤：在常规Ｘ线检查已能诊断和分型，但良性征象不典型或疑有软组织、关节侵犯者，术前MRI是有助于诊断的，MRI可分辨出神经血管侵犯[20]。良性肿瘤有恶变时，如骨软骨瘤的软骨帽增厚、骨梗死在T1上近于软组织，T2信号增强。
⑵恶性骨肿瘤：在T1、T2加权均为不均匀信号强度，其不均匀程度取决于肿瘤的基质成分以及出血或坏死，在T1为低信号，T2高于脂肪信号，MRI对肿瘤侵犯血管、神经束显示较清晰。如肿瘤内出血，T1呈高信号。MRI对肿瘤的治疗观察和周围组织侵犯有重要作用，可以发现肿瘤组织的破坏和组织修复，在T1呈高信号，T2上呈高信号的肿瘤组织由低信号骨组织修复取代。GD-DTPA注射可鉴别治疗中坏死组织和肿瘤组织，前者不增强而肿瘤组织信号增强明显[21]。
⑶软组织肿瘤：MRI明显优越于ＣＴ。良性软组织肿瘤边清，信号均匀，不侵犯血管、神经、不累及骨组织，肿瘤周围很少有水肿带包绕，但血管瘤和韧带样纤维瘤例外。恶性软组织肿瘤是不规则的，至少是一部分边不规则，T2周围有高信号影包绕，此征象提示为恶性的敏感性为80％[22,23]。肿瘤内不均匀信号强度是鉴别良、恶性的要点，神经血管往往被包裹于肿瘤内。
参考文献：
[1]Vanel D,Verstraele KL,Shagero LG.Primary tumors of the musculoskeletal system.Radiol Clin North Am, 2004,52(2):213-217
[2]Beltran J, Chandnani V,McGhee RA Jr et al.Gadopentetate dimeglumine-enhanced MR imaging of the musculoskeletal system. Am Jm J Roentgenol,1999,156(3):457-460
[3]Ricci, Cova M, Kang YS,et al. Normal age-related patterns of cellular and fatty bone marrow distribution in the axial skeleton: MR imaging study. Radiology, 2004, 224(1):83-92
[4]Moore SG,et al.Pediaetric musculoskelctal MRimaging Radiology, 2005,225(1):179-183
[5]Seeger LL.Physical principles of magneticresonance imaging. Clin orthop ＆ related Research,2003,258(1):17-25
[6]Fischer SP,et al.Accuracy of diagnoses frommagnetic resonance imaging of the knee.(J). Bone JointSurg,2004,86(2):148-150
[7]Senghas RE.Indications for magnetic resonanceimaging(J). Bone Joint Surg,2006,88(1):19-23
[8]江浩,何祥等.骨与关节MRI.上海 上海科技出版社.1999：292
[9]潘诗农,刘兆玉,吴振华等.隐性骨折MRI分析.中华放射学杂志 2006,40(7)：806-808
[10]陈肃标,涂良携,姜苏明等.半月板和交叉韧带失状断层研究.解剖学研究，2005，27(1)：88
[11] 王淑丽,王林森,王植.膝关节盘状半月板类型及损伤的MRI分析.临床放射学杂志，2006，25(1)：66-68
[12]Cho JM, Sun JS, Na JB, et al. Variations in meniscofemoral ligaments at anatolmical study and MR imaging. Skeletal Radiol,2004,33(4):189
[13]肖新兰,殷明.膝关节复杂外伤的MRI诊断,中国医学影像学杂志，2005，13（1）：5-8.
[14]Steinberg ME,Hayken GD, Steinberg DR. A quantitative system for staging avascular necrosis. JBJS(Br),1995,77:34
[15]毛新选,陈燕.股骨头缺血坏死的影像学诊断,武警医学院院报,2007,18（5）：293
[16]陈勤,汪守中.磁共振成像对股骨头缺血坏死的诊断价值的研究,中国医学影像技术,2006,22（6）:501
[17]Sakai T,Sugano N,Nishii T,etal.MRI finds of necrotic lesions and the-extralesional area of osteonecrosis of the femoral head. Skelet Radiology,2005,34(3):133
[18]廉宗征,贺能树.天津科学技术出版社.影像诊断学基本功,1997,3:1170
[19]高元桂,蔡幼铨.人民军医出版社出版.磁共振成像诊断学,1997,3:642
[20]Sundaram M McDonald DJ.Magnetic resonance imaging in the evaluation of the solitary tumor of bone.2004,38(3):388
[21]Kumta SM,Chow TC,Griffith J,et al.Classifying the location of oseosarcoma with referrence to epiphyseal.Plate helps determine the optimal skeletal resection in limb salvage procedures [H].Aroh orthop Trauma Surg,2005,40(3):327-331
[22]吴力源,余淮等.软组织血管瘤的MRI诊断[J].苏州医学院学报,2007,27(6)：835-836
[23]刘庆余,梁碧玲,陈健宇.12例软组织血管瘤MRI分析[J].临床放射学杂志,2004,23(5)：608-610.
论文作者:余琳
论文发表刊物:《河南中医》2015年5月供稿
论文发表时间:2015/10/16
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