王世鹏 王存德 刘军德 张亚红 叶君君 王秀梅，
甘肃省武威肿瘤医院超声科 733000
【摘 要】病毒性肝炎患者肝纤维化程度不同，造影剂在病灶的显影时相与正常肝组织显影时相产生差别，以常规造影鉴别模式可能在时间把握上存在一定误差。本研究意在探讨在病毒性肝炎背景下超声造影对肝脏占位的良恶性鉴别价值，以提高临床对疾病的诊断需求。方法：选取2013年5月-2016年2月间，我科常规彩超检查不能完全明确性质的具有病毒性肝炎背景并发肝脏占位的患者，接受超声造影检查的肝脏占位的患者共95例。（其中男61例，女34例，年龄最小者19岁，最大者79岁）。结果：本组超声造影检查人次共95例，无一发生明显不良反应。对常规检查发现肝脏占位不能确定性质结节共107个，以超声造影检查后，定性为良性病变的79例，定性为恶性病变的27例。另外1例肝外病变被误诊为肝内占位性病变。结论：在具有病毒性肝炎背景合并肝脏占位的患者中，由于肝脏纤维化造成肝内微环境改变，影响了占位的血供情况，而造影剂仍旧可以清楚显示占位的血流进入时间及灌注模式，提高了对肝脏占位性病变良恶性的鉴别诊断。
【关键词】超声造影，病毒性肝炎，肝脏占位
【中图分类号】R445.1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）11-218-02
Diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of liver space occupying lesions in the background of viral hepatitis
Wang Shipeng,Wang Cunde,Liu Junde,Zhang Yahong,Ye Junjun,Wang Xiumei
ABSTRACT Objective:The level of virus hepatitis patients with hepatic fibrosis are different,contrast agent in the lesions of the developing phase and normal liver tissue in the developing phase difference, with conventional diagnosis and differential mode may exist certain errors in timing. The purpose of this study was to investigate the value of contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of benign and malignant liver lesions in patients with viral hepatitis.Methods:Select patients between 2013.5-2016.2,routine ultrasound examination can not entirely clear diagnosis properties with viral hepatitis complicated with liver space occupying lesions in patients, accept contrast-enhanced ultrasoundof hepatic occupied lesions in patients with total of 95 cases of. (of which 61 were male, 34 were female, the youngest 19 years old, the oldest was 79 years old).Result:In this group, 95 cases were examined by contrast-enhanced ultrasound with no obvious complication or adverse reaction.107 cases of liver lesions were found to be unable to determine the nature of the lesions, 79 cases of benign lesions, 27 cases of malignant lesions were identified by contrast-enhanced ultrasound.The other 1 cases were misdiagnosed as hepatic space occupying lesions.Conclusion:In virus hepatitis combined with hepatic space occupying lesions of patients, due to liver micro environment change, affecting the space occupying lesions in the blood supply as a result of liver fibrosis, and contrast agent can still clearly show lesions flow into time and perfusion patterns and improve the liver accounted for differential diagnosis of benign and malignant lesions.
Key Words: contrast-enhanced ultrasound, viral hepatitis, liver space occupying lesion
我国是肝炎大国，如果病毒性肝炎患者合并肝脏占位则更加增加了患者经济负担以及临床治疗难度。若能早期利用现代医疗技术对肝脏占位进行准确的性质鉴别，将增加临床医生对其治疗方式方法的选择，也为患者增加治疗机会。由于病毒性肝炎患者肝细胞受损，肝内纤维组织增生，对肝内微环境造成重构改变，部分肝脏肿瘤早期无法在二维超声显示出来，而超声造影利用对肝实质的血液供应情况可清楚显示含有造影剂的细小血流信号及微血管灌注情况，依据其特征判断该靶目标的良恶性，对临床治疗给予有力支持。
1.资料与方法
1.1一般资料：对2013年5月-2016年2月间，我科常规彩超检查不能完全明确诊断性质的肝脏弥漫性病变并发肝脏占位性病变，接受超声造影检查的患者95例，占位性病变107个。（其中男61例，女34例，年龄最小者19岁，最大者79岁）。
1.2仪器与方法 使用西门子S2000彩色超声诊断仪，探头型号：ACUSON 4C1，探头中心频率3.5MHz，具备造影模式。造影前先进行普通超声检查肝脏，记录病灶数目、大小及位置，彩色血流显像观察病灶内血流情况。造影剂采用意大利博莱科（Bracco）公司生产的声诺维（SonoVue），用5ml注射用生理盐水振荡后形成微气泡混悬液，经肘正中静脉快速团注，每次2.4ml，随后追加0.9%生理盐水5ml冲注。造影剂注入后采用低机械指数（MI<0.08）双幅图造影模式实时对比观察，持续时间6分钟，同时全程录像。如若必要可以进行第二次声诺维注射。造影后由两位具有丰富超声造影经验医师分析。
1.3 患者选择标准及超声造影时相判断 病毒性肝炎患者行普通超声检查，由至少两位医师认为肝脏实质呈弥漫性改变，并且肝脏占位显示清楚，行超声造影时清晰显示病变部位。肝实质显影时相按欧洲超声医学与生物学联合会（EFSUMB）制定的《超声造影（CEUS）使用规范和临床应用指南》（2008新版）确定。动脉相开始显影时间10-20秒，结束时间25-35秒；门脉相开始显影时间30-45秒,结束时间120秒；延迟相开始显影时间>120秒，造影剂微泡消失时间大约至240-360秒。
2结果
本组超声造影检查人次共95例，造影病灶共107个。无一发生明显不良反应。对常规检查发现肝脏占位不能确定性质结节共107个（部分患者具有数个目标病灶）进行造影检查，其结果与手术、穿刺病检及增强CT/MRI为准。（1）经超声造影检查后定性为恶性者27例：其中包括肝细胞癌14例，胆管细胞癌4例，转移癌9例。超声造影表现主要为靶目标动脉相均匀或斑片状迅速增强，增强较周围肝组织均呈高增强，持续时间不定，部分可持续至门脉相结束；门脉相及延迟相靶目标增强程度消退，较周围肝组织呈低增强。（2）定性为良性者79例：其中血管瘤47例，超声造影表现为动脉相靶目标周边环状增强，中央无明显增强或呈快速向心性整体增强。门脉相及延迟相整体增强，与周围肝组织比较无明增强或减弱；肝脏局灶性增生结节或非均匀性脂肪肝19例，超声造影表现为动脉相、门脉相及延迟相与周围肝组织同步增强，无明显增强或减弱对比；肝脏包虫、肝囊肿、肝外肿瘤等11例，超声造影主要表现为动脉相、门脉相及延迟相与周围肝组织比较均呈无增强。（3）肝外占位误诊1例。由于病变来源于网膜并位于第一肝门附近，误以为来源于肝脏，无明显特征性对比。
表格 107例病灶超声造影时间对比
3.讨论：
肝脏是人体最重要的器官之一，本身具有很强的代偿功能。慢性肝炎经肝脏纤维化，最终可能发展为肝硬化至肝癌[1]。当早期发生肝细胞受损时，临床不易被发现。随着对肝细胞功能的破坏，对肝组织炎性反应刺激，细胞外基质的不平衡代谢，肝内纤维化组织增加，宏观则可造成肝脏弥漫性变化，使肝内微环境发生改变，进而使肝内微循环血流发生改变[2]。超声造影剂做为一种血池造影显示剂，可以良好显示肝内血流状况。在对肝内占位进行血流灌注动态观察时，即可观察其微循环血流灌注情况，也可适时对其进行宏观观察，了解其灌注模式，以达到对病灶性质的间接判断。本研究选取95例具有肝炎病史的患者，对其肝脏占位性病变的性质进行影像鉴别。
3.1良性病变（1）良性病变者以肝血管瘤最多，造影剂多呈由外至内不规则性增强，当前公认原因可能由于血管瘤壁血供主要由肝动脉提供，内部管腔迂曲形成血窦，血窦内血液更新缓慢，造影剂进入后停留时间较长，造成血管瘤显影模式呈“快进慢出”表现。当肝细胞受损呈弥漫性病变表现时，肝组织造影剂由肝动脉或门静脉进入肝静脉时间相对缩短，而对于血管瘤本身而言其血流灌注并无显著影响。（2）局灶性增生结节由于其由肝细胞、枯否细胞、肝管等构成，在病理上供应其组织的血管由中心向周边呈放射状延伸，造影剂显影由内向外，散射状离心性增强显影。在小于1cm结节中特征性显影敏感性差，而在2-4cm结节中显影特征明显[3]。（3）非均质性脂肪肝和肝纤维化增生结节造影剂显影始终与周围组织呈等增强模式，原因可能由于其血液供应与肝组织相同，大部分均由门静脉供血所造成。（4）炎性假瘤由多种炎性细胞构成，由于炎性细胞所处的时期不同，其血流灌注情况不同，结节与周围肝组织显影差别大，显影模式无特异性，易误诊。（5）其它良性结节，主要包括囊肿、包虫等，由于其内部无血液供应，故造影剂无法进入，从而表现出造影剂缺如呈无增强模式。
3.2 恶性病变（1）原发性肝细胞肝癌血流主要由肝动脉供应，但也有门静永供应的。由于肝组织纤维化，肝细胞及周围组织结构改变，肝小叶存在动脉静异常连接[4]。同时癌组织病灶内血管异常增生，变形异位，扭曲扩张，新生肿瘤血管动静脉瘘形成。造成血流进入肝组织时间缩短，血流进入癌组织后又迅速通过，故形成造影剂显影时间提前，并且癌组织内造影剂进入快，通过也快。癌组织血流动力学表现为富血供，并呈“快进快退”表现。（2）胆管细胞癌相对呈现为乏血供型，癌组织中央为大量纤维组织，周围有大量肿瘤细胞及少量纤维构成。动脉相期呈周边增强，延迟相呈低增强。（3）转移癌受原发癌组织来源不同其造影表现无显著模式。富血供表现时其同样表现为整体快速增强，快速消退。乏血供时中央低增强，合并液化环死时呈无增强表现。但转移癌多数为多发病灶，部分转移癌可在延迟相及后期可出现多发低增强病灶，此种情况有时可因观察时间较短而遗漏。
3.3 其他 本研究中有1例病变来源于肝外组织而被误诊为肝内占位，与肝呈同步显影，无明显特征性。
综上所述，由于病毒对正常肝组织的损害，使肝内微环境发生改变，纤维化组织增加，肝内小动静脉瘘形成增多，致使血流进入肝脏时间缩短，动静脉血交换不充分，加重了对肝组织的损害。当有占位发生时，特别是恶性病变，使肝内微环境改变进一步加重，而形成恶性循环。超声造影剂（声诺维）做为血池显像，不进入组织间隙，可以对肝组织及病变血流动力学进行适时动态观察，对临床诊断肝内占位的性质鉴别提供充足证据。超声以其方便快捷、无创廉价、适时安全等无可比拟的优点，结合造影剂无肝肾毒性，经呼吸道排出的绝对优势，对肝脏及其占位的血流动力学观察提供间接病理改变表现，对病毒性肝炎所致弥漫性改变合并肝内占位的诊断有重要临床意义，值得推广。
参考文献：
[1]娄小嫣，于露，周莉，等.现代生物医学进展.[J].2013，13（36）：7116-7118.
[2]郭梦安，廖锦堂.肝硬化肝功能分级的超声造影定量分析.[J].中国医学影像技术，2009，25（10）:1824-1826.
[3]秦颖，张家庭，唐远志，等.超声造影在肝脏占位病变诊断中的应用.[J].岭南现代临床外科，2009，9（1）:24-26.
[4]李亚峰，顿国亮，李涛，等.超声造影肝弥漫性病变的血流动力学表现及价值[J].中国临床医学影像杂志，2008，19(6):406-408
论文作者:王世鹏,王存德,刘军德,张亚红,叶君君,王秀梅
论文发表刊物:《系统医学》2016年11期
论文发表时间:2016/9/23
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