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摘要：血小板减少会导致出血风险增加，对于生育年龄女性来讲，正常的月经、妊娠生理状态就会带来很多困扰，临床常见月经过多、月经紊乱。美国疾控中心报道，10.7%月经过多的女性有遗传性凝血功能障碍疾病，而英国和瑞典报道的数据要高于此，分别为17%和34%。13%严重月经过多的女性为血管性血友病患者。月经过多发生率在普通人群中为5%，在血小板减少症患者中为50%，在凝血功能障碍患者中为17%~20%。根据相关文献研究，血小板减少还可导致患者发生卵巢内自发性出血，从而导致卵巢扭转及腹腔内出血，危及患者生命。若血小板减少，患者一旦患有妇科疾病，如妇科良、恶性肿瘤及各种急腹症需要手术时，手术期出血的风险大大增加。本文即对血小板减少症患者妇科相关疾病处理进行探讨。
关键词：妇科；血小板减少；手术治疗；子宫出血
一、急性子宫大量出血的处理
急性子宫大量出血的处理血小板减少的患者一旦出现急性子宫大量出血，对患者危害较大，严重时危及生命，需尽快止血。首先要评价患者的生命体征，如果出现血压下降甚至休克，应先进行输血、输液，维持循环稳定，并同时尽可能的了解病史，病情允许时行盆腔检查或彩超，查明除了血小板减少因素外，是否存在黏膜下肌瘤等妇科疾病导致子宫出血。这样有利于医生针对不同的病因选择合适的止血方法。由于缺乏大样本数据，本文提到的治疗方法多为个案报道或临床经验，无高级别临床证据或指南指导。具体如下：（1）止血药。第一，抗纤溶药物，临床上应用抗纤溶药物如凝血酸治疗血小板减少患者的子宫出血有效，并且不增加患者发生血栓的风险；第二，雌激素，功能性子宫出血时，雌激素可以通过修复子宫内膜起到止血的作用，可给予结合型雌激素25mg，静脉滴注每 棿4h1次，直到流血停止或明显减少后逐渐减量维持，后半期应序贯使用孕激素。雌激素止血的作用机制似乎不完全是由于修复内膜止血，因为在胃肠道及耳鼻喉出血时应用雌激素也有一定的疗效。但是雌激素止血更加适合低雌激素性的出血（彩超子宫内膜比较薄的患者），因为主要是靠子宫内膜的修复，所以止血起效需要一段时间；第三，缩宫素，子宫肌层较厚，非孕时0.8cm，由大量平滑肌束和少量弹力纤维组成，分为内层（肌纤维环形排列）、中层（肌纤维交叉排列）、外层（肌纤维纵行排列）。因此，子宫收缩时子宫肌层可以压迫血管能有效控制子宫出血。而血小板在子宫出血时只发挥一定的作用，因此在血小板减少患者发生大量子宫出血时，可考虑给予宫缩剂促进子宫收缩来减少出血，紧急情况下妇科医生双合诊进行子宫按摩、机械性刺激子宫收缩，都是非常有效的止血方法。（2）刮宫。全面刮宫是妇科最常用的治疗功能性子宫出血的手段，子宫内膜增厚者（》1cm）效果明显，而子宫内膜比较薄者不适合。（3）压迫止血。第一，宫腔内球囊置入术，可以应用宫腔内置入球囊（双腔导尿管）的方法治疗血小板减少患者的子宫大量出血；第二，阴道填塞，因宫颈病变如宫颈癌等发生大量流血时，药物止血疗效往往不佳，纱布阴道填塞是最有效的治疗方法。因为干纱布除了有压迫作用外，还有助于促进局部血液凝结，也可在接触出血点的纱布顶端放置凝血酶加强止血效果。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆必要时可考虑应用止血水（肾上腺素1mg+生理盐水200ml，取5ml）促进血管收缩止血。但血小板减少的患者易发生脑出血，因此应控制止血水的浓度和量，避免因血压升高而导致脑血管意外。
二、子宫出血的预防
未雨绸缪或子宫大出血后如何预防再次出血是非常重要的。应根据患者的年龄、生育要求、血液疾病状态、经济情况、患者及家属意愿等，本着人性、微创化、个体化的原则来选择预防出血的方法进行提前干预，减少患者因大出血带来的损失。目前临床常用的措施有口服避孕药、甲羟孕酮、促性腺激素激动剂、含孕激素的宫内节育器及手术（子宫内膜去除或子宫切除）。具体有以下几种方案：（1）药物预防，口服避孕药是最方便易行的措施，可降低月经血量的43%。雌激素有增加血栓的风险，对于存在血栓风险的患者不宜使用，类固醇激素需要肝脏代谢清除，影响肝细胞功能，因此对肝炎、肝硬化和肝肿瘤的患者是禁忌。促性腺激素激动剂为药物性绝经疗法，其预防效果肯定，研究认为应用促性腺激素激动剂抑制干细胞移植女性的月经安全有效，不良反应小。（2）左炔诺孕酮缓释宫内节育器。左炔诺孕酮缓释宫内节育器内存储52mg左炔诺孕酮，每天释放20ug，预防子宫出血安全有效，尤其是对于有雌激素禁忌而不能使用避孕药且需要避孕患者的一个选择。（3）手术治疗，药物治疗失败或宫腔内存在妇科器质性病变时，可考虑应用手术方法治疗，如子宫内膜电切术及子宫切除术，这类治疗使患者丧失生育能力。子宫内膜去除术对没有生育要求的血小板减少患者来说，是创伤小、安全、有效的预防子宫出血方法。
三、血小板减少患者的妇科手术治疗
血小板减少的患者同时合并妇科疾病需要进行手术治疗时，其围手术期出血的风险极大。因此，术前要对风险和收益进行仔细权衡，再决定是否进行手术治疗。术前的内科支持治疗如应用免疫球蛋白提升血小板，术中和术后新鲜血小板输注等是必不可少的保障，因此应准备充足的血液和血液制品（血小板、红细胞悬液等）供手术期应用，并合理输注。手术成功的另一重要因素是妇科、血液科及麻醉科等多学科医生团结协作。涉及具体手术方式的选择，应结合患者的自身情况及医院的服务能力而定。
四、结语
血小板减少患者在临床上并不罕见，一旦出现妇科出血或妇科疾病需要手术或放化疗治疗时，需要多学科协作，根据患者的具体情况制定个体化治疗方案，才能降低疾病和治疗所带来的风险，使患者最大获益。
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论文作者:王琪1,宋美荣2,刘向英3
论文发表刊物:《健康世界》2016年第3期
论文发表时间:2016/6/2
标签：患者论文; 子宫论文; 血小板减少论文; 雌激素论文; 妇科论文; 月经论文; 手术论文; 《健康世界》2016年第3期论文;