哈尔滨市香坊区幸福医院 黑龙江哈尔滨 150030
【摘 要】目的：探讨甲状腺手术中解剖喉返神经对防止喉返神经损伤的价值。方法：回顾性分析自2014年1月到2016年1月，我院收治的100例甲状腺手术患者，分为两组，每组各为50例，在其全身麻醉下行手术治疗的临床资料，术中解剖喉返神经50例（解剖组），未解剖喉返神经 50例（未解剖组）；比较两组术中喉返神经损伤的发生率有无差异。结果：经试验可见，损伤喉返神经3例，损伤率为6%（3/50），为暂时性损伤，而暂时麻痹1例，发生率为2%（1/50），经对症、神经营养等治疗，2个月后恢复。无永久性损伤病例。剖喉返神经组损伤喉返神经23例，损伤率46%（23/50），暂时性损伤3例，损伤率6%（3/50），永久性损伤4例，损伤率8%（4/50）。两组之间的比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：甲状腺手术中解剖喉返神经可确切降低其损伤率、减轻损伤程度，且可确保足够合理切除范围，且并不增加甲状旁腺损伤率，能显著减少喉返神经的损伤，是预防其损伤的有效方法。
【关键词】甲状腺；喉返神经；价值
随着甲状腺疾病发病率的增加，外科甲状腺手术数量已明显增加。由于甲状腺与喉返神经解剖关系密切，因此手术常常会造成喉返神经的损伤。喉返神经损伤是甲状腺手术中最常见并发症，单侧损伤可引起声音嘶哑&发音费力，影响患者生活质量，双侧损伤除可引起声音嘶哑外，还可导致呼吸困难甚至窒息[1]。避免甲状腺手术喉返神经的损伤一直是外科医师努力的目标，为进一步探讨甲状腺手术中解剖喉返神经的意义，我们对2014年1月—2016年1月进行甲状腺手术100例病人的临床资料进行回顾性分析，研究解剖喉返神经在甲状腺手术中的应用价值。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
100 例中解剖组50例。男31例，女19 例；年龄 17 - 69岁，平均年龄 37岁。单侧甲状腺瘤或囊肿11例，结节性甲状腺肿9例，桥本氏病6 例，甲状腺癌5例；双侧结节性甲状腺肿6例，甲状腺功能亢进症8例，桥本性氏病 4 例，甲状腺癌 1例。未解剖区域组 50例，男28例，女 22例。年龄16-71岁，平均 36 岁。单侧甲状腺瘤或囊肿 28 例，双侧甲状腺肿11 例，原发性甲亢11 例。术前喉镜检查声带运动均正常，术中均行快速冰冻切片检查，诊断结果与术后常规切片相符合21例，不符合1例。两组在性别病种等方面无显著性差异（P＞0.05）。
1.2 手术方法
未解剖喉返神经组按常规甲状腺手术保护喉返神经行经区的神经，保持腺体背侧包膜的完整。解剖喉返神经组是在甲状腺固有被膜和外科被膜之间进行，紧贴甲状腺固有膜操作，先分离切断甲状腺中静脉，将甲状腺下极向内向上翻转牵引，在甲状腺下动脉、支气管食管沟、颈总动脉内侧疏松组织间寻找喉返神经，离断下极血管及纤维组织，沿喉返神经表面用蚊式血管钳纵向向上分离，将疏松组织分开，至神经进入喉部。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆将手术分为全程解剖喉返神经和部分解剖喉返神经，其中全程解剖喉返神经，常规显露腺体，对拟作单叶全切者，在处理完中静脉、上极动静脉，下极静脉后，向内上前牵提腺叶分离腺体外下侧后方，充分暴露气管食管沟；部份显露喉返神经者会对病灶位于中下部为主，上极相对正常者可行保上极次全切[2]。在处理好中静脉后可缝扎拟切断线上的上极血管分支，不必常规处理上极动静脉。
1.3喉返神经损伤的诊断标准
甲状腺术前声带活动正常，术后有声嘶表现，经纤维电子喉镜检查发现声带运动障碍者证实为声带固定者为喉返神经损伤。半年内声带活动恢复者定义为暂时性损伤，未恢复者为永久性损伤。
1.4 统计学方法
应用SPSS13.0统计学软件进行数据分析，具体方法为x2检验，自由度 u=1，检验水准α=0.01，P<0.01为差异具有统计学意义。
2. 结果
解剖喉返神经组共显露喉返神经570条，其中发现右侧喉不返神经1条，直接发自右侧迷走神经，术中充分全程解剖而未损伤。损伤喉返神经3例，损伤率为6%（3/50），为暂时性损伤，而暂时麻痹1例，发生率为2%（1/50），经对症、神经营养等治疗，2个月后恢复。无永久性损伤病例。剖喉返神经组损伤喉返神经23例，损伤率46%（23/50），暂时性损伤3例，损伤率6%（3/50），永久性损伤4例，损伤率8%（4/50）。两组之间的比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
3. 讨论
喉返神经损伤是甲状腺手术最常见、最严重的并发症之一，严重影响患者的生活和工作。甲状腺手术虽在19世纪就已受到重视，但喉返神经损伤仍一直困扰着外科医师。近年来有学者采用喉返神经监护仪[2]，但喉返神经损伤仍时有发生。喉返神经损伤可导致患者声音嘶哑、呼吸困难、甚至出现窒息而危及生命$因受肿瘤挤压、推移、浸润、手术后瘢痕组织牵拉、粘连以及解剖变异等因素的影响，喉返神经走行常有较多的不确定性，使得喉返神经损伤成为甲状腺手术中最为常见的并发症之一。
解剖喉返神经的适应症及注意事项，对于甲状腺良性病变位于腺叶前面、侧面者可作甲状腺局部切除，无需暴露神经，以免引起牵拉、出血、水肿且简化操作。解剖组喉返神经损伤主要发生于再次和多次手术以及甲状腺癌根治术中，其原因主要与瘢痕组织牵拉致使神经走行变异较大、瘢痕组织不易分离以及神经受肿瘤累及等因素有关，采用喉返神经监测可能会有助于降低此类复杂手术中喉返神经的损伤率.据文献报道[3]，术中神经监测可提高喉返神经识别率，加快术中喉返神经确认和降低误伤。
参考文献：
[1] 沈晨凌，向明亮，吴 皓，王振涛，陈 立，程 岚.甲状腺手术中常规解剖喉返神经的临床价值[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2012，18（3）：189-193.
[2] 朱友国，张贻戡.常规显露喉返神经在甲状腺手术中的应用研究[J]. 医学临床 研究，2011，28（5）：990-991.
[3] 傅永清，周 剑，华 晨，顾文扬，裘华森，陈炳荣，张 军.甲状腺术中解剖喉返神经783例[J].中国中西医结合外科杂志，2011，17（2）：156-158.
论文作者:朱爽
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第5期
论文发表时间:2016/6/24
标签：神经论文; 损伤论文; 甲状腺论文; 手术论文; 暂时性论文; 永久性论文; 统计学论文; 《中国医学人文》(学术版)2016年6月第5期论文;