（1北戴河疗养院麻醉科；2 北戴河疗养院普外科）
摘要：本研究的目的在于全面解析椎管内麻醉手术护理干预措施，以供临床参考。椎管内麻醉分为蛛网膜下腔阻滞麻醉（含鞍区麻醉）和硬脊膜外腔阻滞麻醉（含骶管阻滞麻醉）。本研究从椎管内麻醉的分类（包括相关麻醉的适应症、禁忌症、操作步骤、并发症及处理）及椎管内麻醉手术护理措施两大方面进行阐述，具有临床价值。
关键词：麻醉；手术；护理
椎管内麻醉（intravertebral anesthesia）指将药物注射至椎管内不同腔隙，暂时阻滞相应部位的脊神经，使其支配的区域产生无痛和运动阻滞称为椎管内麻醉[1]，该法所需设备少，对病人生理功能干扰小，麻醉恢复期短，同时由于病人能保持清醒，保护性反射存在，保证了呼吸道通畅，避免了全麻的并发症，故适合于门诊病人、需保持清醒的外科手术及有全麻禁忌证的病人。
1分类
1.1蛛网膜下腔阻滞麻醉
蛛网膜下腔阻滞麻醉是将局麻药注入脊髓腰段蛛网膜下腔，使脊神经根、背神经根及脊髓表面部分产生不同程度的阻滞，简称脊麻。若仅骶尾神经被阻滞，称为鞍区麻醉。随着病人自主神经的阻断，其依序消失的感觉及运动神经为：触觉、痛觉、运动觉、压力觉、体位觉；感觉消失的部位从脚趾开始，然后依序为小腿、大腿及腹部。该法肌肉松弛及镇痛效果佳。
1.1.1适应证及禁忌证
（1）适应症
几乎可用于任何横隔以下部位的各种手术。下肢、会阴、肛门直肠以及泌尿道的手术最为适合。
（2）禁忌症
老年病人、休克病人、穿刺部位感染及凝血功能障碍为其禁忌证。
1.1.2操作步骤
（1）体位以侧卧位最常用。使病人侧卧，背部靠近手术台边缘，与之平行成直角，并尽量向外凸出，双膝尽量向腹部屈曲，头颈部向膝部前屈；（2）严格消毒铺巾，局部浸润麻醉后，经L3-4或L4-5间隙进行穿刺，得清澈、滴流顺畅的脑脊液后注入局麻药[2]；（3）注入药物后，立即协助病人平卧，用针测试麻醉平面，保持仰卧姿势，待麻醉效果延伸至预期部位，药物吸收固定后，再依手术需要，安排适当体位。
1.1.3并发症及处理
（1）血压下降：为最常见的并发症。与麻醉平面升高，交感神经阻滞，血管扩张回心血量减少，心输出量降低有关。
预防及处理：术前快速静脉给予500～800ml液体；调整体位，制止麻醉平面过度升高；给予血管收缩药；抬高双下肢增加回心血量。
（2）呼吸抑制：常因麻醉平面过高，肋间神经、甚至膈神经受到不同程度阻滞所致。
预防及处理：立即抬高床头、给予吸氧，如通气量不足应以面罩进行辅助呼吸，必要时给予气管插管机械通气。
（3）恶心呕吐：因交感神经阻断、迷走神经亢进及牵拉内脏所致。亦常与血压下降有关。
预防及处理：维持血压稳定；给予止吐药；暂停牵拉内脏。
（4）头痛：发生率约为3.5%～11%，好发于女性。可在注药后立即出现或发生在6～12小时之后。表现为前额跳动性头痛或顶骨痛，持续数天或数星期，可伴耳鸣、恶心、畏光，在直立位更明显。主要由于脑脊液渗漏，压力改变所致。
预防及处理：使用管径较细的腰椎穿刺针；术前大量静脉补液；术后平卧6～8小时。若头痛发生，平卧休息24～48小时，镇静、镇痛，大量静脉补液，可自行缓解[3]。
（5）背痛：由于腰椎穿刺损伤或长时间仰卧，造成背部过度负荷所致，可自行缓解。
预防及处理：注意穿刺操作轻柔，术中随时提醒刷手护士或手术医师勿将手术器械置于病人身体上[4]。
（6）尿潴留：麻醉剂阻滞感觉及交感神经，导致膀胱张力减弱，引起尿潴留。术中术后监测尿最多[5]。
预防及处理：若病人无法内行排尿，应导尿。
（7）下肢麻痹或肌肉无力：原因有神经损伤，穿刺部位污染。
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预防及处理：注意严格无菌操作，穿刺轻柔，注药缓慢。
1.2硬脊膜外腔阻滞麻醉
将局麻药注入硬脊膜外问隙，阻滞脊神经根，使其支配区域产生麻醉，即硬脊膜外腔阻滞麻醉（epidural anesthesia），简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。经骶裂孔进行穿刺阻滞骶神经称为骶管阻滞，为硬膜外麻醉的一种。特点在于其阻滞作用的节段性，指麻醉作用集中于身躯的某一节段内，从而使其对病人的生理功能干扰较蛛网膜下腔阻滞麻醉小。
1.2.1适应症及禁忌症
（1）适应证
应用范围广，腰段硬膜外阻滞可用于横隔以下任何部位的手术，包括肌门直肠、阴道、会阴、产科及腹部和下肢的手术。胸段硬膜外阻滞可复合应用于胸部手术及术后镇痛。由于颈段硬膜外阻滞在穿刺技术、穿刺风险及麻醉管理上难度大已较少采用。
（2）禁忌证
同蛛网膜下腔阻滞。
1.2.2操作步骤
（1）体位同蛛网膜下腔阻滞体位。
（2）严格消毒铺巾，局部浸润麻醉后，经椎间隙进针，到达硬膜外间隙后.经穿刺针置入一根细软的塑料导管，导管开口以胶布在体表上固定。
（3）协助病人平卧后，经导管注入试验剂量的局部麻醉药物，用针测试麻醉平面后，再酌情追加麻醉药物，待麻醉效果延伸至预期部位后，再根据手术需要，安排适当体位。
1.2.3并发症及处理
（1）血压下降：最常见，多发生于老年、体弱、血容量不足等病人行阻滞胸段脊神经根时。
处理方法 控制药量、合理使用升压药、给氧和辅助呼吸等。
（2）呼吸抑制：常发生于颈段和上胸段神经根阻滞麻醉。
预防措施：严密观察呼吸作好辅助呼吸的准备。
（3）其他：硬膜外导管折断或扭结、脊神经根损伤等。
2护理配合
2.1术前核对病人，用酯类局麻药前，询问病人有无过敏史，有药物过敏史的病人应在皮试阴性后方可应用。
2.2用药前严格执行查对制度，仔细核对药物名称、剂量、浓度，以防用错或过量。严格掌握局麻药的一次限量，防止局麻药中毒。
2.3准备所需物质及药品，如消毒的硬膜外包或腰麻包，急救设备及所需要的局麻药和抢救药。
2.4建立静脉输液通道后方可开始进行麻醉操作。
2.5协助麻醉医师摆好麻醉所需体位，给予良好的灯光照明。穿刺成功后，密切观察临护仪与病人变化，一旦出现不良反应，立即停药，及时汇报，做好急救准备，护士不得随意离开病人。
2.6麻醉成功后妥善摆放病人手术体位，给予病人安全与舒适的护理。
2.7手术过程中满足病人的需要，陪伴病人给予心理支持。
2.8手术结束时，电话通知麻醉后恢复室护士病人将要到达及病人的特别情况与所需准备的设备。协助将病人移至推床或病床，护送人麻醉后恢复室。
3小结
麻醉衍生于希腊语，意思为“无感觉”，即用药物或其他方法，消除病人手术疼痛，保证病人安全，使病人在无痛、安静、无记忆、无不良反应的情况下完成手术，同时为手术提供良好的条件，满足某些手术的特殊要求（肌肉松弛、低温及低血压等）。手术室护士是手术小组成员之一，应熟练掌握麻醉的基本方法、基本技术、各种麻醉用药以及麻醉中常见的并发症，积极参与麻醉的准备工作，与麻醉医师密切配合，维护病人麻醉期间的生命安全，减少麻醉意外和并发症的发生。
不同的麻醉方式，各有其优劣，目前依据病人的情况及手术方式，常将多种麻醉药物和麻醉方法合并使用，相互配合，取长补短，称为复合麻醉[6]。椎管内麻醉属于局部麻醉的范畴，全面了解椎管内麻醉的相关知识，对需实施麻醉操作的门诊病人、需保持清醒的外科手术及有全麻禁忌证的病，对减少麻醉及手术并发症，对椎管内麻醉的确切操作及安全性均大有裨益。
综上所述，本研究针对椎管内麻醉的适应症、禁忌症、基本操作步骤、可能的并发症及相应的处理、护理措施所进行的阐述，具有临床价值。
参考文献
[1]邓小明，姚尚龙，于布为.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2014.
[2]项明琼，樊玉花，陈赛金，钟嘉明.不同指导方法对椎管内麻醉体位摆放的影响[J].临床和实验医学杂志，2015，（7）.
[3]金燕峰，余桂芳.心理暗示在椎管内麻醉患者术后头痛发生中的影响[J].中国实用护理杂志，2015，31（z1）.
[4]姚娟，孙建良.椎管内麻醉后腰背痛的预防与处理[J].国际麻醉学与复苏杂志，2013，34（7）.
[5]周继芬.椎管内麻醉术后尿潴留的预见性护理研究[J].医学信息，2014，（21）.
[6]浦鹏飞.椎管内麻醉的研究进展[J].海南医学，2012，23（4）.
论文作者:李琳,程雷
论文发表刊物:《航空军医》2018年4期
论文发表时间:2018/5/4
标签：椎管论文; 病人论文; 手术论文; 体位论文; 局麻论文; 蛛网膜论文; 并发症论文; 《航空军医》2018年4期论文;