【关键词】镇痛镇静，换血术，新生儿，非营养性吸吮，蔗糖水
基金项目：
1.广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹科研课题，编号：Z2016543。
2.广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹科研课题，编号：Z20190250。
Clinical queue study of non-nutritional sucking combined with sucrose Water in Analgesia and sedation during Neonatal Blood Exchange
【Abstract】 Objective To study the effect of non-nutritive sucking combined with sucrose in the treatment of neonatal exchange transfusion on adjuvant analgesia and sedation, and the effect of the non-nutritive sucking combined with sucrose on the occurrence of adverse events in the exchange transfusion process. Methods Infants from January 2016 to December 2017, exchange transfusion was performed in the neonatal intensive care unit of our hospital for the treatment of hyperbilirubinemia, randomly divided into experimental group and control group. All infants received intramuscular injection of 10mg/kg phenobarbital before exchange transfusion. During the exchange transfusion, the experimental group received a non-nutritive suction with a 24% sucrose-water nipple, and the control group received only the suction nipple in the control group without the appease of the sucrose-free water. Pain assessment was performed and scores were recorded before, during and after operation in each patient. At the same time, the changes of blood glucose and adverse events were recorded during the exchange of blood. The differences of pain score, blood glucose level and incidence of adverse events between the two groups were analyzed and compared by statistical method. Results There was no statistical significance in the preoperative CRIES score and in the preoperative level of total bilirubin between the experimental group and the control group. There were significant differences in intraoperative and postoperative CRIES score, postoperative total bilirubin level and the incidence of adverse events between the two groups. There was no significant difference in blood glucose between the two groups. Conclusions Non-nutritional sucking combined with sucrose water can achieve a good auxiliary analgesic and sedation effect in neonatal exchange transfusion. The incidence of adverse events decreased, and the level of total bilirubin decreased even lower, does not increase the risk of hyperglycemia.
【Key words】Analgesia and sedation, Pain, Neonatal transfusion, Non-nutritious sucking, Sucrose water
Fund program: Self-financing Scientific Research Project of Health and Family Planning Commission of Guangxi Zhuang Autonomous region. (Z2016543)
随着诊疗、救治水平的提高，我国的新生儿医学从最初的存活目的，已发展壮大并细致化。正是在这样的形式下，新生儿疼痛的概念及机理在国内也逐渐得到广泛新生儿医护工作者的认识，并接受了其对新生儿影响既有近期效应、也可能有远期影响如对神经系统发育成熟影响巨大等[1, 2] 。现代的新生儿重症监护病房（NICU）病房救治，目标不再只是存活，而是健康存活、有良好的生存质量。而我们都知道，危重新生儿救治是新生儿医学的重要组成部分，新生儿重症病房中的患儿接受到最繁多的诊断性、治疗性及护理性操作，同时也带来的各种疼痛及不适。其中新生儿换血术，是NICU常见用于救治重度新生儿高胆红素血症、通过快速降低血清胆红素水平的方法，从而治疗甚至逆转了重度高胆红素血症并发胆红素脑病、留下严重后遗症等[3, 4]。国内外关于换血术疼痛管理的研究报道甚少。本研究将非营养性吸吮联合蔗糖水运用于新生儿换血术中辅助镇痛镇静，探讨其有效性及对血糖水平、发生不良事件的影响。
1资料与方法
1.1 研究对象 选择2016年1月至2017年12月在我院新生儿重症监护病房进行换血治疗高胆红素血症患儿。入选标准：（1）参照《2014新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》黄疸达到换血水平；（2）胎龄37～42周；（3）出生体重2500g～4000g；（4）首次换血术。排除标准：胆红素脑病合并严重神志改变、通换气功能改变或循环衰竭等。按入选先后进入实验组、对照组，即术中实验组接受非营养性吸吮蘸有24%蔗糖水奶嘴安慰，对照组术中可接受安抚或仅吸吮奶嘴无蔗糖水的安抚。实验过程中，有2例已排序至对照组患儿，后发现1例合并呼吸及神志改变，1例入院时合并小肠结肠炎，退出实验。最终完成实验组44例，对照组42例，共86临床病例的列队研究。
本研究获得医院医学伦理委员会批准，家属均知情同意。
1.2 研究方法
1.2.1 临床资料的收集 所有研究病例，均记录父母一般情况，母亲孕期患病及用药、围产期情况等，入院前及住院期间疾病诊治经过及转归。
1.2.2 换血术 按临床全自动外周动静脉同步换血术技术规范操作并记录外，专项记录换血术过程，包括术前、术后总胆红素值，术前、术中及术后血糖值，不良事件，总换血量、总换血时间等。
1.2.3 干预 （1）换血前准备，当得到血库通知血源已就绪，所有换血儿肌注苯巴比妥10mg/kg，5分钟后开始进行开通外周动静脉。置管成功，进行第一次CRIES评估。（2）换血进行15分钟左右，实验组开始予蘸有24%蔗糖水（每次添加0.2ml/kg，蔗糖水总量不超过2ml，添加次数不超过5次）奶嘴吸吮，奶嘴选用可量型蔗糖吸吮安抚奶嘴（实用新型专利，ZL201620220811.7）；对照组仅予同型奶嘴吸吮。（3）换血进行至30分钟左右，结合患儿情况，较烦躁患儿提早进行第二次CRIES评估，如患儿不烦躁也无不良事件发生，在换血60～90分钟左右，进行CRIES评估。（4）换血结束，撤掉动静脉通路，进行第三次CRIES评估。（5）所有换血患儿，如CRIES评分＞3分，持续时间＞10分钟，考虑增加药物镇痛镇静，如10%水合氯醛直肠给药。
1.2.4 CRIES评分及观察指标 CRIES量表属于二维新生儿疼痛评估量表，主要用于评估新生儿的术后疼痛，适用于胎龄>32周的早产儿和足月儿的疼痛评估。主要观察指标包括2个生理、3个行为指标，分别是生命体征有无升高(HR和BP)，血氧饱和度>95%（早产儿以90%指标）所需氧浓度，及哭闹、面部表情和失眠等。
培训病房主治医师、主管护师数名，在每次换血时保证能在双人核实下得出评分数值。
1.3 实验数据收集 记录患儿一般情况特征，包括胎龄、出生体重、性别、民族（汉族与少数民族）、换血术日龄等；换血前、中、后分别三次的CRIES评分值、血糖值，换血前后总胆红素数值、总换血时长（分钟）、换血过程中不良事件，有需要加药物镇痛镇静的记录具体药名及用法用量等。
1.4 统计学方法 应用Excel对实验数据进行录入并管理，SPSS 23软件进行统计分析。计数资料两组比较采用四格表卡方检验；计量资料使用独立样本t检验，如出现方差不齐，读取非假设方差齐结果。均以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 一般情况 本研究最后完成86例（实验组44例，对照组42例）见表1。实验组与对照组胎龄分别为（39.27±1.31）周、（38.96±1.33）周，出生体重分别为（3116.59±407.11）g、（3099.64±404.80）g，换血时日龄分别为（3.98±2.52）天、（3.95±2.10）天，换血前总胆红素数值分别为（445.74±14.91）μmol/L、（490.62±115.68）μmol/L，其P值均＞0.05，差异性无统计学意义。其中两组样本的日龄方差不齐，按非假设方差齐性数值读取。两组民族（分汉族与少数民族）的比例比较P值为0.79＞0.05，差异无统计学意义。两组性别比例比较P值为0.029，实验组的男性比例较多，与对照组的差异是明显的。
2.2 换血术过程的比较 实验组与对照组换血总量分别为（493.51±73.59）ml、（487.02±74）ml见表2，总换血时间（117.27±16.19）分钟、（113.21±12.87）分钟，其P值分别为0.686、0.203，均＞0.05，差异无统计学意义。实验组换血术后总胆红素数值与不良事件发生分别为（214.16±42.51）μmol/L、（0.11±0.39），对照组分别为（260.55±89.65）μmol/L、（0.71±1.15），两组之间的比较P值分别为0.003,0.002，均＜0.05，差异有统计学意义。
2.3 实验组与对照组CRIES分值与Glucose数值的情况 实验组三次CRIES分值分别是（2.73±0.66）、（1.82±0.66）、（0.61±0.54），对照组分别是（2.86±0.65）、（3.10±0.53）、（1.29±0.60），对应两组间两两比较，术前P为0.360＞0.05，差异无统计学意义；而术中及术后的P值均为0.000＜0.05，差异具有统计学意义。实验组术前、术中及术后血糖分别为（4.77±0.73）、（7.09±2.03）、（6.91±2.14），对照组分别为（4.92±1.12）、（7.04±2.16）及（6.59±1.45），两组间两两比较P值均＞0.05，差异无统计学意义。
3讨论
NICU病房中，新生儿换血术治疗重度高胆红素血症技术是成熟、普遍的[5]。换血术从最初的等量动脉抽血，到目前应用较广泛的全自动外周静脉同步换血术，部分单位甚至常规开展了经脐动静脉同步换血术[6-8]。换血术技术的不断完善，NICU医护工作者以最快、安全并有效降低重度高胆红素血症患儿的总胆红素水平外，我们对接收换血术患儿的舒适度也成为考虑的重点问题。毕竟，NICU病房中患儿接受各种诊断、治疗及护理操作干预种类繁多、频次较密集，随着新生儿疼痛得到广泛认识，需要我们医护工作中能更加重视新生儿疼痛管理，即全面评估及适当的预防及处理。全面评估，需要运用合适的疼痛评估量表。新生儿表达疼痛的方式包括了行为与生理指标，国际上常用新生儿疼痛评估量表有四种[2, 9, 10]，早产儿疼痛状况（Premature Infant Pain Profile-revised, PIPP）、新生儿疼痛管理工具（Crying, Requires O2 for SaO2 ＜95%, Increased vital signs, expression, sleepless，CRIES)、新生儿疼痛评分（Neonatal Infant Pain Scale，NIPS）、新生儿疼痛、激动和镇静量表（Neonatal Pain, Agitation, and Sedation Scale，N-PASS）。以上四种常用量表均采用了生理和行为等多项指标综合评估。我们选择相对简便易掌握并实行的新生儿疼痛管理工具CRIES评分表，在换血术过程中三个节点进行评估接受非营养性蔗糖水奶嘴吸吮实验组患儿及未接受此干预对照组患儿疼痛情况，研究其辅助镇痛镇静效果。在本研究中，术前准备均以肌注10mg/kg苯巴比妥，在进行外周动静脉通路开放后5分钟左右，评估患儿的疼痛情况，实验组与对照组无差异，且CRIES分值小于3，属于不需要额外药物干预。
换血术成熟并成功在NICU病房中广泛开展，我们仍不可忽视其本身可对患儿的生理、检验相关指标的影响，甚至有可能出现较严重并发症可能[11, 12]。因此，换血过程中，良好的镇痛镇静管理，有可能成为换血术的顺利完成、同时达到较好疗效的因素。至目前为止，国人还没有就新生儿的疼痛评估有相关的指南甚至共识，多处于研究积累数据阶段，相关研究文章的发表如雨后春笋[13-19]，甚至与国际认识看齐，将疼痛列为继体温、呼吸、脉搏、血压之后的第五个生命体征[9, 16]等，不可否认认识较统一的是在预防与处理新生儿疼痛原则上，如减少操作、非药物的镇痛、药物的镇痛等[1, 9, 10]。非药物主要是非营养性吸吮、皮肤接触护理、母乳喂养、袋鼠式护理等，药物镇痛有阿片类药物及非阿片类如苯二氮卓类最常用。口服蔗糖或葡萄糖水，属于药物干预范畴，其有效性在国内外也得到研究报道[15, 20-23]。在我们的研究中，换血开始进行15分钟左右，实验组以蔗糖水不是直接口服、而是加入特制奶嘴装置通过吸吮持续微量摄入进行干预，对照组则无添加蔗糖水，直接吸吮同类型奶嘴。在换血术进行30分钟之后，进行第二次运用CRIES量表进行疼痛评估，换血结束时再次评估。此两个节点的疼痛评分实验组明显低于对照组（P＜0.05），说明使用奶嘴非营养性吸吮蔗糖水在新生儿换血术中镇痛镇静效果良好。同时，换血术本身可引起患儿血糖的暂时性升高[11]，本研究在对所有换血患儿术前、术中及术后的血糖监测，发现实验组与对照组的血糖值均在术中升高明显，但两组血糖数值无明显差异（P＜0.05）；术后血糖逐渐下落，术后2小时复测一般均在正常值范围。
临床换血术中，可以发现，即使经术前给予肌注10mg/kg苯巴比妥后，开始时患儿睡眠相对安静，但换血进行约30分钟之后，患儿即有开始转醒并有烦躁趋势。这一现象，与肌注苯巴比妥本身半衰期不太平行，原因更倾向于考虑：随着换血术的进行，换掉了胆红素等物质之外，血药浓度也会受到影响。这时追加药物镇痛就很难控制剂量，因此，选择非药物镇痛镇静如果能达到满意效果，首选非药物干预。甜味剂，无论来着蔗糖或者葡萄糖，均有影响到新生儿糖代谢。而换血术本身可能是手术应激问题，会存在血糖一过性增高现象。因此，在选择甜味剂时，就不得不考虑血糖值的安全范围。在我们的研究结果当中，实验组与对照组的血糖均在术中有升高，术后开始下降，部分超过7.0mmol/L患儿，术后2小时复测，均恢复正常，无患儿出现持续性高血糖。由此得出结论，非营养性吸吮联合蔗糖水持续微量吮入，不增加换血新生儿血糖升高的风险。
换血术有手术应激，我们需要管理好过程中患儿的疼痛感受，除了利于患儿生命体征平稳外，在我们的研究结果中也发现，实验组堵管、脱管、躁动等导致换血术暂时中断事件明显较对照组减少。实验组的总换血量稍高于对照组，总换血时长相差不多，但实验组术后的总胆红素数值明显低于对照组。由此可见，非营养性吸吮联合蔗糖水持续微量吮入，在新生儿换血术中辅助镇痛镇静效果明显，不增加高血糖风险，不良事件发生率明显下降，术后总胆红素下降明显增多。
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论文作者:黄雪美 陈继昌 蒋永江 李秋玲 黄靖 潘双静 甘 敏 韦拔
论文发表刊物:《中国医学人文》2020年3期
论文发表时间:2020/4/9
标签：新生儿论文; 实验组论文; 蔗糖论文; 疼痛论文; 患儿论文; 胆红素论文; 对照组论文; 《中国医学人文》2020年3期论文;