内蒙古通辽市医院普外科 内蒙古通辽 028000
【摘 要】 目的：总结国内外关于胃肠道肿瘤术后淋巴漏的研究进展。方法：应用PubMed和CNKI期刊全文数据库检索系统，以“ 胃肠道、肿瘤、淋巴漏”为关键词，检索2000年6月至2014年6月的相关文献，根据纳入标准分析22篇文献。结果：胃肠肿瘤术后淋巴漏的发生与术中操作致淋巴管道断裂、淋巴管阻塞、淋巴系统解剖异常、恶性肿瘤体质等因素有关。术中注意辨别并结扎靠近腹主动脉及髂血管周围的淋巴管道可有效预防术后淋巴漏的发生。术后淋巴漏治疗首选保守治疗，肠外营养联合生长抑素的治疗效果较好，谨慎选择开腹探查手术。结论：胃肠道肿瘤术后并发淋巴漏是严重的手术并发症，需临床医生术中提高警惕，术后采取合理治疗措施。
【关键词】 胃肠道；肿瘤；淋巴漏
淋巴漏是指淋巴管道断裂或阻塞，淋巴液漏入且大量积聚于腔隙内的一种临床疾病。规范彻底的淋巴结清扫是腹腔恶性肿瘤标准根治术的重要环节，术中不可避免要涉及淋巴管道，随着手术范围逐渐扩大，关于术后并发淋巴漏的报道逐渐增多，是临床医生需面对的棘手问题［1-2］。
1 淋巴漏发生的概率、对机体造成的影响及临床表现
检索国内外文献，从单纯的胃大部分切除到复杂的胃肠恶性肿瘤扩大根治术均有术后淋巴漏的报道［3］。淋巴漏导致淋巴液的丢失会损害病人的营养状况和免疫机能，致使机体营养不良、电解质紊乱、脱水、贫血、低蛋白血症、免疫功能降低等。胃肠道肿瘤术后淋巴漏临床症状一方面表现为进食或肠内营养后腹腔引流管中引流量显著增加且呈现为乳白色，另一方面可表现为恶心、腹胀、腹围增粗，很少见腹痛症状。
2 淋巴漏的诊断手段
影像学检查的目的一是进行淋巴漏定位，二是了解淋巴系统解剖结构有否异常。CT及MRI在淋巴漏的诊断中并无价值，淋巴管造影术或核素淋巴显像术是目前较常用检查，但该技术需找到淋巴管道并注入造影剂，对显微外科技术要求较高，通常用于原发性淋巴漏定位诊断，而胃肠肿瘤术后的淋巴漏则很少应用。
3 淋巴漏发生的原因
淋巴漏发生的原因一方面是疾病本身造成的淋巴漏，成人中以恶性淋巴瘤多见，婴幼儿多数为先天性淋巴系统解剖异常，另一方面则是医源性损伤造成的淋巴漏。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆手术方式、淋巴廓清度、淋巴结清扫数目是淋巴漏发生的独立相关因素，手术范围是左右淋巴漏发生的决定性因素，手术范围越大、淋巴结清扫范围越大、淋巴结清除数目越多，则发生淋巴漏风险越高。
4 淋巴漏的预防和治疗策略
胃肠肿瘤根治术后一旦发生淋巴漏，处理困难，治疗周期长，影响预后，因此预防重于治疗[4]。建议做好如下预防措施：①术前应及时纠正贫血、低蛋白血症，周密评估病人全身状况。②术中合理、细致的手术操作可有效防止术后淋巴漏的发生，因此选择合理的手术方式，充分了解手术范围内的淋巴回流路径，尤其是肠干、腰干、乳糜池的解剖位置，清扫淋巴结时应对切断组织逐一进行可靠结扎，确保粗细淋巴管均被结扎。③术中应用超声刀可更确切的封闭淋巴管，采用纤维蛋白胶对创面进行封闭也对防止淋巴漏的发生有所帮助。④留置引流则可及时发现淋巴漏的发生。
绝大部分学者建议对淋巴漏采取保守治疗。保守治疗的主要措施有：通畅的腹腔引流、饮食调节甚至禁食、肠外营养，以及奥曲肽、生长抑素、阿托品等药物的使用等。饮食调节应贯穿于腹腔淋巴漏治疗的全过程，因食物中的长链三酰甘油需经淋巴途径转运，所以高蛋白、低脂为主的饮食可明显降低淋巴漏量。当病人淋巴引流量较大，持续时间较长时，就必须肠外营养支持，甚至在淋巴漏诊断后就可以使用肠外营养。
对于大量的腹腔淋巴漏或长时程保守治疗无效的淋巴漏是手术还是保守治疗仍在争论。多数学者认为[5]，对于引流量<1000 mL/d的淋巴漏应行保守治疗，治愈成功率很高，大多数病例可在4周内痊愈，没必要仓促使病人经受二次手术的风险，手术的对象多数为引流量>1000 mL/d或长时程保守治疗无效的淋巴漏。但也有学者认为[6]，引流量>1500 mL/d并持续一周，即应采取手术干预。术中淋巴漏定位可应用淋巴管造影术或核素淋巴显像术，较为简便的办法是口服已加入苏丹Ⅲ染色的全脂牛奶，术中即可显示烟雾状活动性溢液的漏口，部分漏口凭肉眼也可找到，漏口一般不需修补，结扎即可。若经示踪后仍无法确定淋巴漏口，可在靠近腹主动脉和髂血管周围的创面进行选择性缝扎，创面喷涂医用蛋白胶，而后用肠管和肠系膜妥善覆盖。
5 结语
综上所述，胃肠道肿瘤术后淋巴漏的发生并不少见，其原因与术中未妥善结扎较大的淋巴管道、淋巴管道阻塞、淋巴系统结构异常、恶性肿瘤体质等因素有关。胃肠道肿瘤术后一旦发生淋巴漏，医患双方都面临着较大的压力和煎熬，如何更好的预防和快速治愈淋巴漏，有待学者们进行更深入的研究。
参考文献：
[1]赵志鸿，白志刚，李予闽.胃癌根治术后合并淋巴瘘19例临床分析[J].中国普外科基础与临床杂志，2011，18（11）：1224-1226.
[2]孙艳武，池畔，林惠铭，等.结肠癌完整结肠系膜切除术后乳糜漏的影响因素分析[J].中华胃肠外科杂志，2012，15（4）：328-331.
[3]童晓春，李幼林，窦巩昊，等.胃癌根治术后腹腔淋巴漏并腹腔感染的临床分析[J].中华医院感染学杂志，2011，21（21）：4484-4486.
[4]林峰，蔡观福.胃肠道肿瘤术后淋巴漏发生原因及处理[J].中国实用外科杂志，2013，33（4）：312-314.
[5]潘曙光，左朝晖，欧阳永忠，等.胃癌根治术后腹腔淋巴漏的原因及防治[J].临床医学工程，2014，21（9）：1137-1138.
[6]侯开庆，彭勃，王绥能.结直肠癌根治术后淋巴瘘五例治疗体会[J].海南医学，2011，22（14）：63-64.
作者简介：
1.张立，男，内蒙古通辽市人，硕士，主治医师，主要从事胃肠肿瘤的临床研究工作。
工作单位：内蒙古通辽市医院
2.祁向军，男，内蒙古赤峰市人，本科，主任医师，主要研究方向为胃肠疾病的外科治疗。
工作单位：内蒙古通辽市医院
论文作者:张立,祁向军
论文发表刊物:《航空军医》2015年12期
论文发表时间:2015/12/28
标签：淋巴论文; 术后论文; 肿瘤论文; 发生论文; 腹腔论文; 手术论文; 淋巴管论文; 《航空军医》2015年12期论文;