【摘要】内镜医生及麻醉师越来越重视镇静相关不良事件，主要原因是我国医院广泛使用无痛消化内镜。本文以患者及无痛消化内镜各种因素为研究始点，剖析镇静相关不良事件引起的原因，并研究无痛内镜操作的风险程度及护理策略，以期无痛消化内镜操作更有效、更安全。
【关键词】消化内镜；无痛；镇静；不良事件
【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）19-0123-02
为了让患者能在安全、舒适、无痛的浅睡状态下完成胃肠检查，内镜医生及麻醉师会给患者注射一种或多种药物，其药物成分均能抑制患者中枢神经系统、提高痛阈，减弱咳嗽、吞咽等保护性反射，这是无痛消化内镜的概念。无痛消化内镜具有两个特点：（1）能降低患者焦虑和不适、提高承受能力、降低在检查中的危险程度；（2）能为操作者提供优越的检查环境[1]。医院里任何的操作都具有一定的风险及护理安全隐患，镇静也不例外。为了能有效的预防就必须重视风险的评估，笔者就无痛消化内镜的风险及护理隐患作一简要综述。
1.无痛消化内镜常见相关不良事件
1.1 低氧血症刘娟等研究认为[3]，低氧血症的发生是因为呼吸道不通畅，而这却是患者在无痛消化内镜检查胃肠，麻醉苏醒时经常发生的并发症，高龄人士并发率较高。
1.2 心律失常
异丙酚无论是用于胃镜检查还是辅助诊疗，患者的心率均有不同程度地降低，最严重的甚至出现心电警报[4]。
1.3 血压下降
曾有报道说异丙酚静脉用于胃镜检查不仅会影响患者心率下降，而且影响患者血压下降，若异丙酚与瑞芬太尼一并使用，低血压发生率高于50%[5]。
1.4 低血糖反应
做任何检查或手术前，所有患者都必须禁食，无痛消化内镜术也不例外，但是如果时间超过12h或某些糖尿病患者的血糖调节功能降低，均容易发生低血糖反应。
1.5 消化系统症状
异丙酚虽然具有镇痛作用，能抑制胃肠平滑肌的收缩，但却有轻微的副作用反应，如恶心、呕吐。异丙酚在无痛消化内镜检查或术中所出现副作用反应较轻微，在1～3min后会逐渐缓解[6]，不需特殊处置。
1.6 意外跌倒、坠床
临床上进行无痛消化内镜检查时使用瑞芬太尼、异丙酚，尚无发生跌倒、坠床的报道[7]。但我们仍应该忽视，医护人员必须采取合理的防护措施，确保患者医疗安全。
2.无痛消化内镜镇静相关不良事件危险因素
无痛消化内镜镇静相关不良事件危险因素可以分为：患者因素与操作相关因素两种[2]。①患者因素：性别、年龄、体重指数。 ②操作相关因素：操作时间、 操作类型、 镇静方式。
2.1 患者因素
性别、年龄、体重指数根据研究与临床结果所示，由于儿童呼吸循环系统发育不完全，在小儿无痛消化内镜检查中，任何情况下都会引起低氧血症的发生，同时会增加其致换气不足的风险。老年人使用异丙酚引起的呼吸抑制的作用十分明显，主要原因是老年人器官功能衰弱，其脏器贮存与补偿能力低，以及心、肺基础功能的障碍高，引起术中镇静相关并发症发生。
2.2 操作相关因素
操作时间、操作类型、镇静方式美国麻醉医师联合会指南指明，简易的治诊及治疗性内镜操作只需中度镇静；对于操作时间长或较为复杂的内镜操作镇静程度就要深一点，如：内镜下逆行胰胆管造影术、超声内镜等。引起无痛消化内镜检查并发症发生的原因是上消化道检查；在结肠镜检查中，咪达唑仑与异丙酚实施的镇静相比，发生心肺并发症要频繁，但是在别的内镜操作中，咪达唑仑与异丙酚的风险是相同的。故此，为了降低麻醉风险就要合理选择麻醉药。异丙酚、咪唑安定、瑞芬太尼是无痛内镜检查中的麻醉药物，此麻醉药物具有半衰期短、安全高及治疗指数高等优势。据某研究表明，在无痛消化内镜操作中异丙酚与苯二氮及阿片类及咪达唑仑及哌替啶相比，其镇静效果更显著明显，亦保持合理镇静水平，更有效，更安全，复苏时间短。呼吸抑制和循环抑制发生与与剂量和注射速度有着不可忽视的联系，而此是异丙酚主要的并发症，由此可知镇静麻醉检查术中并发症的主要因素是异丙酚用量及注射速度，异丙酚用量及注射速度与手术中的血压、心率、血氧饱和度是成反比的，即异丙酚用量大，注射速度快，术中血压、心率、血氧饱和度下降快。根据某研究指明，上万例患者使用异丙酚后对血压影响，低血压出险率不高于20%。老年患者在内镜干预手术中使用异丙酚后，其血氧饱和度及血压的下降明显，更为严重的是在复苏时期，其血氧饱和度依然下降。为了能控制药剂量、降低对呼吸及循环的抑制作用、降低麻醉风险、缩短苏醒时间、提升患者恢复速度，这不能单独使用镇静催眠药，必须要联合用药。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对于低氧易感患者，在无痛消化内镜检查中，不能一次性用药进行镇静，而要分步用药，这样可以减少进镜时对咽喉部的刺激，提高受检者对进镜痛苦的耐受程度，同时又减少咪唑安定和异丙酚对呼吸循环的抑制，取得良好效果。据研究报道，异丙酚联合瑞芬太尼或咪唑安定均可以避免患者在无痛消化内镜治疗中肢体活动的发生，其对对呼吸的抑制作用亦相同。在无痛内镜疗治中，异丙酚的镇静作用是不可忽视的，为了避免无痛消化内镜镇静相关不良事件的发生，必须由专业的麻醉师监测。在无痛内镜疗治中，镇静必须要合理，不能过多过少，否则会有风险及危险，为了降低镇静风险，麻醉师要精准控制镇静和麻醉的量。目前内镜镇静新技术有患者自控镇静和把控输注。
3.无痛消化内镜护理对策
3.1 提高护士识别护理风险的能力和防范能力护理安全首要关注的是识别护理风险。为了能让护士的识别护理风险能力有所提升，降低护理风险的发生，护士以文献及专科培训为参考来识别护理风险，查找安全隐患及原因，并拟定预防措施[8]。
3.2 制订护理风险防范预案
为了让患者对无痛消化内镜检查的了解，使其全力配合，医生及麻醉师对无痛消化内镜相关不良事件进行预防及制定处理方案，以情景模拟方式，对护士进行培训[9]。在无痛消化内镜诊疗中运用临床路径管理，能让其安全性及检查成功率提高。为了能对患者及时救治及确保患者的安全，医生及护士要密切观察患者病情变化。
3.3 术前充分准备
3.3.1护理评价 对患者做出护理评价，并及时做好预见性护理。
3.3.2手术前的准备工作 最为重要的事仪器设备是否完好及齐全，确保吸氧用物、气管插管箱、多功能监护仪、吸引器以及呼吸机等机器性能完好，确保急救药品与麻醉药品的齐全。
3.3.3术前患者准备工作 医生在手术前要告知患者手术的过程以及注意事项，并对患者作出护理评价，这样能让患者心中有底，消除恐惧。手术前4～8个小时禁食，1h禁水，禁食时间不能太长，否则容易引起低血糖反应。
3.4 术中严密监护
护士应当了解无痛消化内镜检查的程序，在检查中与医生配合，操作时要快速而准确，集中注意力，降低无痛消化内镜检查的失误率，缩短检查时间。血压、脉搏、呼吸频率、心电图、血氧饱和度和意识状态是无痛消化内镜监测的基本内容[10]。
3.4.1呼吸、血氧饱和度 其是麻醉深度和安全的判断依据，当血氧饱和度小于94%是缺氧危险的信号，麻醉偏深的警示是血氧饱和度降低，提醒麻醉师不能再给患者输注镇静剂，并且医生与麻醉师立即采取相应的通气措施，合理将氧流量加大，托起患者下颌，若严重情况如一过性呼吸暂停的发生，护士要帮患者戴上面罩，使其能借助给氧或麻醉机呼吸。肥胖患者在无痛消化内镜检查，使用鼻咽通气道通气能够降低患者低氧血症的发生次数，与鼻导管通气相比，更加安全。
3.4.2生命体征情况 心率、血压、心率减慢、血压下降或许与迷走神经反射有关，在无痛消化内镜检查中这些症状时常发生，此时应立刻暂停操作等待其恢复。如心率减慢小于60次 /min，静脉注射阿托品0.5～1.0mg后心率可恢复正常；血压下降低于12/8 kpa，可静脉注射麻黄碱 5～10mg进行升压。
3.4.3血糖 术前是需要禁食的，但若时间过长会在手术中引发低血糖反应，故此，在合理的时间内要给患者口服糖水或输注葡萄糖，降低低血糖反应的发生。
3.4.4意识 近年来，脑电双频指数指的是一种检测脑电图的参数，其具有监测药物的麻醉与镇静催眠的作用，对于确定患者催眠水平可能提供较为客观的定量评估，以了解患者的意识程度，然而由于还存在着一定的争议，所以比较少使用到。
3.5 术后护理
3.5.1体位 无痛消化内镜检查完毕，要立即加护栏，协助患者取左侧卧位，在患者苏醒后将口垫取出，若有分泌物排出要及时处理，防止患者发生呛咳或窒息。
3.5.2监护 医护人员要密切监测患者的血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度、脉搏，及时发现病情变化。
3.5.3防止跌倒、坠床 患者在无痛消化内镜检查完毕之后，由于麻醉的关系，患者的肌肉松弛，故要协助固定肢体、安置合理体位、加护栏、加强看护，防止患者跌落、坠床的现象发生。患者清醒后若出现头晕或其他不适，要主动扶助，防止患者跌倒。
【参考文献】
[1]秦放,张岩.优质护理服务在护理管理中的应用[J].齐鲁护理杂志,2010,16(22):108-109.
[2]沈敏平.优质护理服务在整体护理中的应用[J].解放军护理杂志,2005,22(4):60.
[3]刘娟,宋华勇,文春玉,等.无痛胃肠镜检查患者麻醉苏醒期并发症及护理[J].华西医学,2010,25(7):1370-1371.
[4]叶琳,李晓雯,王芳.优质护理服务在产科临床工作中的应用[J].中国民康医学,2010,22(18):2379.
[5]蔡志萍,陶筱琴,钱瑞莲.开展优质护理服务活动的实践与体会[J].中国民康医学 ,2010,22(22):2967-2968.
[6]金玲,于静.临床护理服务理念新思路探讨[J].国际护理学杂志,2006,25(11):881-882.
[7]龙小红,陈翔,瞿超,等.无痛性胃镜检查的护理风险防范[J].护理实践与研究,2010,7(18):72-74.
[8]周玲.舒适护理在妇科门诊手术患者中的应用[J].中国医药指南,2011,9(33):190-191.
[9]钟亚莉,李健,王修齐,等.无痛消化内镜在高龄老年患者中的应用[J].中华实用诊断与治疗杂志,2011,25(12):1194-1196.
[10]杨晓云.无痛胃肠镜检查1870例并发症原因分析及护理对策[J].齐鲁护理杂志 ,2012,18(3):67-68.
论文作者:王小洁
论文发表刊物:《心理医生》2016年19期
论文发表时间:2016/10/31
标签：患者论文; 发生论文; 操作论文; 风险论文; 心率论文; 饱和度论文; 麻醉师论文; 《心理医生》2016年19期论文;