湖北省恩施自治州中心医院 湖北 恩施 445000
[摘要] 目的 比较使用肌松剂控制呼吸与保留自主呼吸两种麻醉通气方法在小儿气管异物取出术的应用。 方法 选择急诊行气管异物取出术的患儿40例，随机分两组，即A组为全麻保留自主呼吸组，B组为全麻控制呼吸组，每组20例。A组采用吸入七氟醚，静脉注入丙泊酚和瑞芬太尼，术中保留患儿自主呼吸。B组用药同前，静脉加用氯化琥珀胆碱，术中患儿需手控通气。术中监测患儿生命体征，分别观察并记录麻醉时间、手术时间、苏醒时间、置镜容易程度、术中及麻醉恢复期气道不良反应发生情况等指标。结果B组麻醉时间、手术时间、麻醉苏醒时间均短于A组，置镜更容易，术中及麻醉恢复期气道不良反应发生率更低。 结论 在小儿气管镜异物取出术中，使用肌松剂控制呼吸能缩短手术、麻醉时间，气道不良反应发生率低，能保证支气管镜检查及取异物术的顺利进行，是更加安全、有效的麻醉方法。
[关键词] 小儿；支气管异物；肌松剂；麻醉
小儿气管或支气管异物一般都发病突然，由于异物堵塞和刺激呼吸道，容易造成气道痉挛、呼吸困难等缺氧状态，大多数需要在气管镜下取出异物。由于喉、气管外科手术刺激、术中窒息，气道痉挛发生在麻醉师和外科医生手术需要常见的气道，增加麻醉困难[1]。小儿气管异物取出术麻醉的关键是保证充分的给氧，同时还需要一定的麻醉深度来对气管和咽喉的反射产生抑制[2]。因此选择合适的麻醉通气方式是手术取得成功的关键。本研究主要讨论使用肌松剂控制呼吸与保留自主呼吸两种麻醉通气方法在小儿气管异物取出术的应用效果对比，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选择2014年2月～2015年2月在我院急诊行支气管镜检查及异物取出术的40例患儿，所有手术均由同一名耳鼻喉科医师进行操作。随机分成两组，每组20例。A组不使用肌松剂保留自主呼吸，B组使用肌松剂控制通气。其中男性23例，女性17例，年龄1～7岁，平均(3.5±1.0)岁，体重8～20kg，平均(12.3±2.1)kg；其中10例为气管异物，25例为右支气管异物，5例为左支气管异物；异物种类：黄豆、米饭、瓜子、花生米等。两组患儿的性别、年龄、体重、病情等基本信息无明显差异(P＞0.05)，具有可比性。
1.2 麻醉方法：所有患儿常规术前禁食水。入室后吸入七氟醚后建立静脉通道，常规监测脉搏血氧饱和度(Sp02)、心率(HR)、心电图(ECG)、无创血压(BP)和呼吸次数(RR)。A组面罩法吸入5%七氟醚4L/min,待患儿意识消失静脉依次推注丙泊酚2mg/kg ，瑞芬太尼1ug/kg（时间＞60s)，长托宁0.02 mg/kg,地塞米松0.2mg/kg ，注意保持呼吸道通畅，术中视患儿反应追加丙泊酚和瑞芬太尼，异物取出后，清理呼吸道，面罩吸氧待患儿清醒自主呼吸恢复送回病房。 B组用药在A组的基础上加用氯化琥珀胆碱12mg/kg，术中依患儿情况追加丙泊酚、瑞芬太尼和氯化琥珀胆碱。两组患儿术中均在支气管镜置入后通过侧孔接压力式装置供氧，若取异物过程中SP02低于85%，则嘱耳鼻喉科医师将支气管镜退回气管内，并用拇指堵塞支气管镜外口，使用压力式装置手控呼吸，直至SP02＞95%，再进行手术。术后待患儿生命体征平稳，完全清醒，SPO2超过95％时将其送到病房内。
1.3 观察项目：麻醉时间为开始麻醉诱导至取异物结束时间；手术时间为第一次放入支气管镜检至取异物结束的时间；麻醉苏醒时间为取异物结束至患儿清醒的时间。支气管置镜的难易程度(1)优：一次置入成功，置镜时间≤lmin；(2)中等：需2次才能置入，置镜时间≤1min，患儿憋气抵抗，但SPO2高于90％；(3)差：需3次以上才能置入，置镜时间≥1min，患儿憋气抵抗，伴随SPO2的急剧下降，需面罩加压给氧和按压胸廓处理。不良反应发生情况：取异物过程中低氧血症（SPO2＜90%）、呛咳、体动，麻醉恢复期喉水肿等发生情况。
1.4 统计学方法：统计软件采用SPSS16.0，正态分布以（ ±S）表示，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用x2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 麻醉时间、手术时间和麻醉苏醒时间：B组麻醉时间、手术时间和麻醉苏醒时间都短于A组，两组差异有统计学意义，P＜0.05，见表1
3 讨论
小儿气管异物是临床常见急症，常见于3岁以下的婴幼儿,手术取出异物是最佳治疗方式[3]。然而，由于异物和分泌物，患者的气道阻塞，多缺氧，而小儿对缺氧耐受较差，在支气管镜的强刺激容易导致咳嗽、呼吸、反射性喉痉挛，呼吸骤停和心脏骤停，因此小儿气道异物取出术麻醉最主要的是避免术中患儿长时间缺氧；其次是在置入气管镜时最大限度地避免对气管和咽喉产生抑制而出现气道不良反应，同时还要保持适当的麻醉深度[4]。因此选择适当麻醉方法，最大程度抑制咽喉及置镜对气管的不良反应，保障供氧，是手术成功的关键[5]。
Blair等[6]发现气管异物取出术中，保留自主呼吸通气常由于患儿氧饱和度下降或长时间呼吸暂停，麻醉医师不得不进行辅助通气。如果麻醉过浅术中患儿出现呛咳、挣扎及屏气现象，可能出现呼吸功能出现紊乱，甚至会引起窒息性异物移位；如果麻醉过深，严重抑制循环，呼吸功能，可能会出现心跳骤停和呼吸骤停。所以最理想的麻醉效果是术中患儿下颚放松，无挣扎，麻醉稳定，最大限度的减少咳嗽，屏气现象，术后能很快恢复，气道保护反射恢复正常状态。保留自主呼吸的优点是即使在麻醉机呼吸回路中断的空气供给不中断，异物取出后可快速评估异物的通风状况。[7]，但缺点是硬质支气管镜在气道麻醉深度可以抑制呼吸作用,降低心输出量。通过对比发现，A组患儿在保留自主呼吸下麻醉深度难易控制，容易出现置镜困难、呛咳、体动而缺氧，这时需要停止手术，辅助通气纠正低氧血症后再行手术，反复的操作延长手术和麻醉时间，更容易引起气道相关不良反应。而B组中应用肌松剂后麻醉深度满意，医师操作容易，无呛咳、体动，手术及麻醉时间明显缩短。因为没有反复置镜，几乎没有气道不良反应的发生。
氯化琥珀胆碱(司可林)是超短效的去极化肌松剂，起效快、肌松完善、作用时间短，临床时效为6～8 min，符合这种短时手术。且司可林体内消除不依赖肝肾功能，主要被假性胆碱酯酶迅速水解，因此对小儿损伤小。A组平均麻醉苏醒时间为（50.5±11.5）min,B组平均麻醉苏醒时间为（41.0.±10.5），B组手术时间也明显短于A组。因为麻醉过程中使用肌松药可以使患儿下颌松弛，无挣扎，为患者创造了良好的手术条件，合适深度的麻醉可以减少气管的刺激、损伤和神经反射，术后喉水肿发生率下降，同时肌松剂的应用减少了静脉麻醉药的用量，减少麻醉药物蓄积的发生，从而缩短了患儿苏醒时间。
小儿气管异物取出术麻醉医师与手术医师共同管理一个呼吸道，因此麻醉医生和手术医生的沟通合作至关重要，可以保证手术的顺利进行。一般情况下，在异物取出过程中，应采用手动控制通气，通气的频率和幅度以保持患儿SPO2的稳定且不干扰术者的操作为适度。全麻控制呼吸时，气道的保护性反射被抑制，容易造成气管内痰液、淤血的排出受阻，堵塞气道，从而影响儿童气道通畅和氧合。因此，异物取出后，退出支气管镜前，应将气管内分泌物吸引干净，特别术前合并肺部感染或病史长的病例，更要注意此操作。麻醉恢复期，应密切注意呼吸机或麻醉机的气道压力，气道压力高时，应及时进行气道清洁。
综上所述，小儿气管异物是小儿急症之一，手术时间短、麻醉难度大、易造成取异物困难，反复多次置入支气管镜可造成气管粘膜的充血水肿 ， 我们认为使用肌松剂全身麻醉控制呼吸应用于小儿气管异物取出术过程中手术时间短、术后苏醒快、气道不良反应发生率低，是一种安全有效的麻醉方法。
【参考文献】
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[4] 王亮，刘平元，崔洁，等.儿童气道异物取出
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[5] 郭向阳，易杰，叶铁虎，等，瑞芬太尼用于小儿麻醉[J].中国医学科学院学报，2004,26（1）：66-69
[6] Blair D,Kim R,Mills N，et al．A heuristic approach to foreign bodies in the paediatric airway［J］．Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2014,78(12):2262-2266
[7] 潘红英.小儿支气管异物取出术的麻醉处理[J]．临床麻醉学杂志，2003，19(8)：490．
作者简介：姚娜娜，女，1984.11，硕士，主治，医生，麻醉专业，研究方向心脏电生理，湖北省恩施自制州中心医院麻醉科
通讯作者：吴述轩，男，1965.11，本科，主任医师，科副主任，麻醉专业，研究方向，心脏缺血再灌注损伤，湖北省恩施自治州中心医院麻醉科Email：zhengfu0719@163.com
论文作者:姚娜娜,吴述轩,叶刚,刘川鄂
论文发表刊物:《西部医学》2017年5月
论文发表时间:2017/8/24
标签：异物论文; 气管论文; 患儿论文; 呼吸论文; 气道论文; 手术论文; 小儿论文; 《西部医学》2017年5月论文;