柏乡县人民医院外科 055450
【摘要】目的：对经皮肾镜取石术治疗肾结石的效果及影响因素做出分析研究。方法：选取于我院外科收治的肾结石患者120例为研究对象，随机分为对照组和研究组，对两组患者的治疗效果进行分析观察。结果：经过治疗，研究组不管是在手术时间、手术后下床时间、平均住院时间和手术中出血量还是在发生并发症、清除结石、结石复发中都优于对照组，数据差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：近年来，随着医疗技术的完善，工作经验的积累，经皮肾镜取石术操作越来越规范，凭借其并发症少、微创、价格低廉等优点被广泛患者所接受，取得显著性效果。
【关键词】经皮肾镜取石术；微创；碎石；影响因素；临床疗效
肾结石是临床常见外科疾病，在结石较小的情况下一般多采取保守治疗，但是当肾结石较大的情况下及患者症状较为明显时手术治疗成为治疗中必不可少的方法[1]，随着微创碎石设备以及治疗技术的发展，超声引导微创经皮肾镜取石术（minimall yinvasivep ercutaneousne phrolithotomy，mPCNL）、肾窦内肾盂切开取石术、体外超声碎石术等手术治疗方式在临床上均成为治疗肾结石的主要方法。为探讨超声引导微创经皮肾镜取石术与开放术治疗肾结石的临床疗效、安全性及疗效影响因素，本课题在前期的临床研究以及文献研究的基础上，制定了应用超声引导微创经皮肾镜取石术治疗肾结石的临床治疗方法，探讨经皮肾镜取石术治疗肾结石的临床效果、影响因素、患者术中及术后情况以及安全性指标，本研究为mPCNL在肾结石治疗中的进一步应用提供参考。
1资料与方法
1.1一般资料
选取于我院外科收治的肾结石患者120例为研究对象。病例入选标准：①所有入选患者经过超声、X线或CT、静脉肾盂造影等检查确诊为肾结石；②所有患者均无糖尿病肾病、肾小球肾炎、肾病综合症、肾畸形、狼疮肾病、肾肿瘤、肾挫裂伤等疾病以及肾移植病史；③无严重的肾功能损害。所有患者均术前签署手术知情同意书。按照入院先后顺序及其患者对手术术式的选择意愿分为研究组及对照组，两组患者之间的一般资料及病情比较应无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
所有患者术前检查了解结石具体所在位置、结石数目等，确定穿刺路径及肾盏等情况。对照组：采取肾窦内肾盂切开取石术，取全麻或硬膜外麻醉，在麻醉满意后常规消毒后开始手术，取健侧卧位，与患者疾病所在患侧的第12肋取切口，逐层分离直至游离肾脏，钝性分离肾盂直至肾大盏，切开肾窦内肾盂取出结石后观察无活动性出血的情况下逐层缝合，如为双侧结石则换对侧继续进行另一侧手术；研究组：采取超声引导微创经皮肾镜取石术，麻醉方法同对照组。患者取膀胱截石位，严格消毒的情况下在输尿管镜直视下降输尿管导管从患侧输尿管插入直至肾盂，留置Fr6输尿管导管并且固定，生理盐水持续滴注。患者此时改为俯卧位，在超声多普勒的全程监控定位下开始手术，先确定合适的穿刺点后将17.5~18G穿刺针逐层刺入直到肾盂结石位置，退出穿刺针后见到尿液流出的情况下可插入导丝，沿着导丝使用筋膜扩张器扩张至F16~F20，经鞘放入输尿管镜后采取钬激光碎石机碎石，并且清理结石。超声医师全程多角度观察，尽可能将结石取出不要留有超声下可见结石。取石常规后边退出导管边置入双“J”形管，穿刺通道流出造瘘管，术后2~3d进行超声复查，如无残留结石拔除造瘘管，术后4周后拔除双“J”形管。如复查发现残留较多的结石情况下，可于第一次术后7d左右进行二次碎石手术。
1.3观察指标
①疗效指标：观察两组患者术前、术后1周时血肌酐（Cr）、β2-微球蛋白（βMG）、eGFR、视黄醇结合蛋白（RBP）变化。术后结石清除率、结石残留情况等。对各组患者的疗效与年龄、性别分别进行相关性分析；②患者术中及术后情况：手术中平均出血量、手术时间、肾造瘘留管时间，下床活动时间和平均住院时间；③安全性指标：观察患者的不良反应，以及术后感染、尿外渗、肾周血肿等并发症。临近器官组织损伤情况包括肾盂、输尿管、胸膜、腹膜、肝脏、脾脏、十二指肠等。
1.4统计学数据处理
应用SPSS 19.0统计软件，计量资料以±s表示，对各组患者的疗效与年龄、性别进行Pearson相关性分析，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者的手术相关指标
对照组患者在手术时间、手术后下床时间、平均住院时间和手术中出血量都多于研究组患者，数据差异具有统计学意义（P＜0.05）。详情见表1。
表1两组患者的手术相关指标（±s）
2.2两组患者治疗效果的比较
经过治疗，研究组清除结石58例（96.6%）明显高于对照组45例（75.0%），数据差异具有统计学意义（x2=11.582、P＜0.05）；研究组结石复发3例（5.0%）明显低于对照组结石复发10例（16.6%），数据差异具有统计学意义（x2=4.227、P＜0.05）。
2.3两组患者发生并发症的比较
经过治疗，两组患者均出现术后感染、尿外渗、肾周血肿，高热等并发症。研究组患者感染并发症10例（1.66%）明显低于对照组患者25例，（41.6%），数据差异具有统计学意义（x2=9.075、P＜0.05）。详情见表2。
表2两组患者发生并发症的比较[n(%)]
3讨论
肾结石在临床上是常见病，好发于青壮年，其中男性发病率一般高于女性，文献报道我国肾结石的发生率占尿路结石的86%[2]。肾结石的治疗方法较多，在近30年来外科治疗肾结石得到较大的发展，从传统的开放手术取石到体外冲击波碎石、液电碎石、经皮肾镜取石、腹腔镜肾盂切口取石等，其中以体外冲击波碎石在临床上最为常用，但是对较大肾结石无法达到较好治疗效果，仅适合<2cm的小结石患者。较大结石在临床上更多情况下需要采取开放手术治疗，开放手术疗效肯定，但是相对创伤大，术后患者恢复时间较长，成为其缺点。经皮肾镜取石术最早于1976年由Fernstom尝试应用于治疗肾结石，但是当时技术尚未完全成熟，手术本身创伤性较大，成为限制此术式进一步发展的制约因素，后经过其他学者的进一步改良，微创的经皮肾镜取石术的观念和技术在临床得到了发展，超声引导下微创经皮肾镜取石术已经成为治疗肾结石的主要术式之一[3]。
经皮肾镜取石术（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是利用先进影像学、腔内技术和碎石设备基础上治疗上尿路结石，以肾结石为主，尤其是对复杂性肾结石的治疗，具有创伤小、结石清除率高、术后恢复快等优点，其治疗效果与开放性肾脏取石术相当，甚至更好，目前正逐渐取代开放手术而作为治疗肾结石的首选手术。经皮肾镜取石术成功的关键是建立合适的经皮肾镜通道，将穿刺针穿刺至集合系统的预定肾盏，熟悉肾脏及相邻器官解剖结构可提高手术成功率，减少肾脏损伤，降低并发症等。PCNL碎石方法包括气压弹道碎石术（Pneumatic lithotripsy）、超声碎石术（Ultrasonic lithotripsy）、激光碎石术（Laser lithotripsy）。气压弹道碎石技术粉碎结石有速率快、效率高、设备简单、价格低廉等优点，但是无法排出结石，导致有较多的残石，需要花费较多的时间钳取碎石，同时也增加了手术风险。赖德辉等探讨经皮肾镜双导管碎石系统Ⅰ期治疗结石性脓肾表明：双导管碎石系统能在低压或者无压力状态下吸出脓液、脓栓后，无需依靠组织，悬空碎石，而且碎石和清石同时进行，治疗结石性脓肾安全有效[4]。目前临床上常将上述三种方法有效结合应用，尤其是治疗复杂性结石，大大提高了手术效率及降低术中、术后并发症的发生。临床试验表明：从结石首次碎裂时间、安全碎石时间及结石碎片大小等参数来看，气压弹道联合超声碎石的效率是超声碎石的两倍。由于手术时间的相应缩短，失血、冲洗液外渗及感染等并发症的发生也相应减少。应用大功率钬激光联合超声碎石清石，即先用钬激光先将结石迅速碎成小块，再用超声碎石系统将结石进一步粉碎吸出，一方面提高了碎石效率，另一方面延长了超声探针的使用寿命。
肾结石作为一种多发性的临床病症，如不及时处理，不仅增加机体疼痛度，还危害生命健康。近年来，随着医疗技术的完善，工作经验的积累，经皮肾镜取石术操作越来越规范，凭借其并发症少、微创、价格低廉等优点被广泛患者所接受，取得显著性效果。
参考文献
[1]张悦,李安国,李凯等.微通道经皮输尿管镜、标准通道经皮肾镜钬激光碎石取石术治疗肾结石疗效比较[J].山东医药,2012,52(22):39-40.
[2]张欢,张俊,南小新等.微创经皮肾镜碎石取石术治疗成人多囊肾合并肾结石20例分析[J].重庆医学,2014,(1):98-99.
[3]李炳勋,张春阳,刘奔等.标准通道、微通道经皮肾镜碎石取石术治疗上尿路结石的疗效比较[J].山东医药,2012,52(22):34-35.
[4]徐晓龙,方友强,史向民等.经皮肾镜碎石取石术与输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾结石的临床观察[J].广州医科大学学报,2015,43(6):52-53.
论文作者:周宏伟,唐红,谢继平,卢青,王京录,魏民根
论文发表刊物:《中华高血压杂志（综合临床）》2016年12月
论文发表时间:2017/2/9
标签：结石论文; 肾结石论文; 碎石论文; 患者论文; 超声论文; 手术论文; 肾盂论文; 《中华高血压杂志（综合临床）》2016年12月论文;