青岛大学附属医院 山东省青岛市 266003
摘要：目的：在电子病历模式下，医生填写首页诊断和手术操作时，不必填写相对陌生的国际疾病分类（International Classfication of Diseases，ICD）名称，填写熟悉的临床命名，为绩效考核、医保付费和DRGs预付费做好基础性。方法：结合医院实际，按照教科书和医生填写诊断和手术操作习惯，建立“临床命名库”；参考电子病历首页编码模式、北京临床版编码库和ICD-10和ICD-9-CM-3等相关研究成果，建立“病案编码库”，在两库之间建立关联。结果：建立符合实际的开放的“临床命名-病案编码库”，并嵌入到医生工作站电子病历模块中。结论：临床命名和疾病分类是两个密切相关而又大不相同的体系，电子病历采用什么编码模式，医生和编码员如何配合，值得进一步探讨。
关键词：电子病历；临床命名；国际疾病分类；数据库
住院病案首页是患者接受医疗服务的书证，是报销的凭据。社保部门、保险机构和医院绩效部门主要根据病案首页诊断、手术及操作的编码信息，决定结算、理赔和分配。医疗服务价格、支付制度和医务人员薪酬制度等领域的改革是医改的重要内容。支付和分配制度改革的关键指标是医疗服务数量、质量、技术难度、成本控制、群众满意度等多个方面。如何客观、全面的反映医疗服务的数量、质量与难度，成了一个必须研究的课题。
1 目的
在电子病历模板中，医生填写首页诊断和手术操作时，大多模式是填写相对陌生的ICD名称，很多临床名称在嵌入医院信息系统（Hospital Information System，HIS）的编码库中找不到，这种改变临床习惯的做法，造成诸多不便。根源在于临床医生填写的“诊断与手术操作”是“命名法”，病案编码员采用的“疾病分类和手术操作分类” [1]是“分类法”，两者是密切相关而又大不相同的分类体系。在两者之间找到异同并建立关联就能初步解决问题。这就要求不断完善HIS和电子病历模板，要求医生和病案编码员相互配合，客观、全面、规范的反映医疗服务的数量、质量与难度。
2 分别建立临床命名和病案编码数据库并在两库间建立关联
2.1建立临床命名库和病案编码库
运行电子病历后，由于ICD编码规则与临床诊断和手术操作相关又自成系统，在编码过程中常常要对临床填写进行调整，编码与临床必须相互配合，既符合主要诊断和手术操作选择原则、符合诊断和手术操作排列顺序、又符合ICD编码中的一些特殊要求[2]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆我院采用的编码库是“北京临床版”，医生填写临床名称时，采用开放模式，即首先在编码库查找匹配的分类法名称，如果没有，就按照规范的临床命名法填写，编码员按照规则进行编码。医生填写情况和编码员水平以及命名法和分类法的不同都是影响诊断和手术操作准确性的重要因素。如何才能提高数据的准确性呢？
结合我院住院病历的实际情况，按照《诊断学》、《内科学》、《外科学》、《妇产科学》、《儿科学》、《口腔医学》等医学教科书的标准，建立符合我院实际的规范化疾病诊断、手术操作名称数据库，简称“临床命名库”。比如：乳癌（左），乳癌（右），乳癌术后。根据ICD-10和ICD-9-CM-3，吸收国内外疾病编码的现有成果，比如：北京临床版编码库、医保部门编码库等。手术操作参考徐长妍等“某大学附属医院《手术分级目录》存在的问题及对策”[3]，建立符合医院实际的《手术分级目录》。规范化的疾病和手术操作编码库就建成了，简称“病案编码库”。
2.2 关联临床命名-病案编码库
参考湖北医药学院附属十堰市太和医院方孝梅等“疾病临床诊断名称与疾病分类编码名称的契合研究应用”成果[4]，在“临床命名库”和“病案编码库”之间搭建一座桥梁，充分结合临床工作、绩效考核、医保支付等方面的实际情况，结合DRGs研究成果，参考李建炜等“英汉冠名疾病名称解释与囯际疾病分类编码的临床应用———附计算机智能检索”研究成果[5]，做好医学英汉名称和临床命名与编码的关联。利用计算机软件将“临床命名库”和“病案编码库”进行关联，建立“临床命名-病案编码库”。将临床命名的信息输出为标准的ICD-10 和ICD-9-CM-3编码信息。
3 讨论
3.1“临床命名-病案编码库”的建立，将会极大规范出院病历编码工作，规范一个医院多个院区疾病和手术操作填写。在绩效考核的数据提取中，逐步达到各个三级学科、四级学科的数据统一；为医保付费和DRGs预付费做好基础性编码工作。
3.2临床命名和疾病分类是两个密切相关而又大不相同的体系，医生提供原始病历资料，而编码员通读病案获得相对正确的国际编码。在电子病历实际中，有些医院要求医生填写ICD编码，缺乏灵活性，有些医院对医生填写完成放开，缺乏规范性。如何兼顾灵活性和规范性，采用什么编码模式，医生和编码员如何配合，值得进一步探讨。
参考文献：
[1].刘爱民.《医院管理学.病案管理分册》.人民卫生出版社.2012.5
[2].卓文敏.电子病案下如何与临床配合做好ICD-10编码.中国医院协会病案管理专业委员会第二十三届学术会议论文集.2014-09-01.
[3].赵 佳，徐长妍，王江华等.某大学附属医院《手术分级目录》存在的问题及对策.《中国病案》2015.16（1）：19-20.
[4].方孝梅；沈大燕；明星辰；等.疾病临床诊断名称与疾病分类编码名称的契合研究应用.中国医院协会病案管理专业委员会第二十三届学术会议论文集.2014-09-01.
[5].李建炜，陈志辉，张安等.英汉冠名疾病名称解释与囯际疾病分类编码的临床应用——附计算机智能检索.现代医院2014.14（11）：148-149.
论文作者:赵可晓,郭振清,李鹃
论文发表刊物:《健康世界》2016年第5期
论文发表时间:2016/6/16
标签：病案论文; 病历论文; 手术论文; 编码员论文; 疾病论文; 操作论文; 名称论文; 《健康世界》2016年第5期论文;