福建省立医院急诊外科 福建福州 350001
【摘 要】目的：评价下肢多发性骨折合并休克的护理效用，总结护理经验。方法：2014年1月～2015年12月，医院共收治下肢多发性骨折合并休克94例，急诊急救内容包括建立静脉通道、抗休克、低流量吸氧、生命体征监护、创伤控制、采样送检、了解病史、简单判断多发伤的轻重缓急、观测尿量、术前备皮与备血等。结果：血压回升时间为（9.5±1.2）min，死亡7例，并发切口感染8例，漏诊创伤5例。结论：急救护理包括急诊、转科、会诊治疗前期准备，监护与维持生命体征两个方面，医院需提高护理技术水平、管理水平。
【关键词】下肢多发性骨折；休克；急救护理
创伤是现代社会经济快速发展的副产品，特别是随着汽车、大型器械的应用，创伤发病率逐年上升。在我国机动车车祸致死例已成为最常见的非正常死因，在总死亡原因中也高居第4位，仅排在心血管病、脑血管病、恶性肿瘤之后，创伤成为儿童、青壮年最常见死因，创伤所致伤残带来极其巨大的社会负面影响[1]。下肢多发性骨折是常见的多发伤类型，约占创伤总数的1/5，是一种较严重的创伤类型，常合并其他部位损伤。下肢多发性骨折合并休克并不少见，多见于大量失血者，致残率、死亡率高，其中休克成为院前死亡最主要原因[2]。高质量的急诊救护是挽救危重创伤患者生命的关键，总结经验非常必要。2014年1月～2015年12月，医院共收治下肢多发性骨折合并休克94例，现报道如下，以供借鉴。
1资料及方法
1.1一般资料
本组94例患者，其中男55例、女39例，年龄17～81岁、平均（32.6±11.5）岁。下肢骨折损伤部位：胫腓骨干骨折46处、股骨干骨折36处、尺桡骨骨折25例、踝足骨折18例。骨折部位1-4处。合并膝关节损伤38例、髋关节损伤41例、骨盆损伤14例、肩关节损伤11例、腕部损伤10例、脊柱骨折7例、肘部损伤4例、颅脑损伤11例，神经血管损伤14处、脏器损伤11处、尿道损伤4例、膀胱损伤4例。失血性休克72例。受伤至送院时间25min～2.5h、平均（37.7±10.2）min。车祸伤82例，重物压砸伤10例，爆炸伤1例、坠落伤1例。
1.2方法
建立静脉通道，或直接采用静脉切开术，建立静脉通道，输液、用药、输血，给予抗休克处理。静脉通道建立需避开损伤肢体。清除呼吸道分泌物，必要时给予气管切开术，低流量吸氧。2min急查血压、心率、呼吸频率、瞳孔等生命体征，量表评估危险程度。给予患肢临时固定，清创、包扎、止血，止血以按压止血为主。采样送检，急查血常规、凝血系列、肝肾功能、病毒感染等项目，为急诊手术做准备。从现场目击者中，了解伤情、致伤史，记录在案，以备院内影像学检查诊断。判断多发伤的轻重缓急。密切观察记录尿量，遵医嘱给予抗休克措施，做好术前备皮、备血准备。
2结果
气管插管10例、静脉切开8例。静脉通道补液32例，临时固定14例。血压回升时间为（9.5±1.2）min。死亡7例，6例合并其它创伤患者，其中3例骨盆骨折、2例重型颅脑损伤、1例肺损伤合并多发肋骨损伤，1例失血休克抢救不及时并发呼吸衰竭死亡。后期并发切口感染8例，漏诊创伤5例。
3讨论
3.1 下肢多发性骨折合并休克护理需求
下肢多发性骨折合并休克多为失血性休克，患者可合并其它部位创伤，车祸伤比重非常高，多见高能撞击伤，从力学的角度来看，撞击部位多在膝盖以上、腰部以下，此处多见粉碎性骨折，而踝足、胫腓骨骨折多见应力骨折，失血多因强烈的骨变形或其他部位创伤引起的血管损伤造成的出血。其中内出血处理难度较大。临床护理的主要任务包括以下几个方面：①为急诊、转科、会诊治疗提供基础，包括采样、了解病史、体征信息采集、联系其他科室；②控制伤情，包括包扎、止血、抬高患肢等；③监护，维持生命体征，包括建立静脉通道用药、液体复苏，保温，清理呼吸道、面罩吸氧等，进行常规心电、心率、呼吸频率、中心静脉压、气血等指标监护。
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3.2 护理技术应用重点与难点
对于下肢多发性骨折合并休克患者而言，护理难点为：①维持呼吸道平稳，因患者创伤部位集中在下肢，在院前救护时可能会忽略呼吸道的管理，部分患者可能因合并原发呼吸系统疾病、胸部创伤、气管损伤、痰液淤积等原因导致呼吸道通气障碍，及时采用低流量吸氧也可能无法有效纠正低氧血症，护士除处理呼吸道分泌物外，还应快速判断伤情，据呼吸频次、力度变化情况，判断呼吸道通畅情况，对于合并肺部、呼吸道损伤者，可申请气管切开，将血氧饱和度维持在95%以上[3]；②抗休克与支持治疗，近年来关于液体复苏的研究较多，大量研究显示在损伤后立即输液可能起到反效果，近年来限制性液体复苏策略逐渐得到医师认可，但该策略尚未得到普及[4]，护士首要任务是建立安全、可靠的静脉通道，通路宜选择锁骨下静脉，避开患侧、可能有血管损伤部位，也可选择肘部静脉，2条以上的静脉通道是必须的，避免“点滴不进”；③病情监护，必要的病情监护内容主要包括生命体征指标测量、心电监护等，为避免频繁的血气分析，减少采样损失血量，也许进行人工监护，及早发现紫绀等症状表现，肉眼观察有无呼吸频率、流量、胸腹起伏异常，有无呼吸道嘶鸣等异常表现，若出现呼吸频率下降，可能为痰液淤积甚至血胸形成，需及早清理呼吸道；④控制下肢骨折伤情，下肢骨折一般属于大骨折，后期常需要内固定治疗，在急救时，需预防医源性损伤，采用急救床运送，采用抬高患肢等方法预防肿胀，对于创面，需清洁棉球及早处理，需落实抗感染措施，本组出现8例切口感染，便可能与早期创面无菌处理不到位有关[5]，近年来大量的损伤控制外固定支架被应用于临床，可用于骨折损伤的控制、临时固定，避免二次损伤。
3.3 护理管理要点
大量研究证实，优化护理管理方法是提升护理质量的可行途径，特别是在当前急诊急救护理技术水平基本成熟当先，提高护理工作效率非常必要。对于创伤休克患儿而言，死亡经历三个高峰，分别是伤后1h内可占50%，多见颅脑损伤、休克等高致死原因，伤后2-4h，多因生命体征紊乱引起的器官功能障碍，伤后1-4周，多见于感染等原因引起的多器官衰竭。在第一个高峰时间段，时间便是生命，争分夺秒是关键，通过建立创伤急诊救护路径、组建抢救小组、开设绿色通道等方法可提高护理质量。需注意的是，考虑到急诊科收治患者众多，如何准确的判断危急重症非常关键。我国医院评定标准就创伤休克的抢救水平提出了许多客观的衡量标准，一定程度上规范了护理行为，推动了医院的护理管理改革。院前急救也是下肢多发骨折创伤休克救护难点，因创伤多较突然，多发生在道路、工地等处，同时处于避免二次损伤考虑，多数患者都通过救护车转运，救护车上的救护条件有限，汽车行驶过程中颠簸等都可能影响救护，车上发生危险如何处置等都需要护理管理者进行深入探讨[6]。
3.4 小结
下肢多发性骨折合并休克护理技术基本成熟，但涉及的方面较多，医院应建立一支精干的创伤休克急救护理队伍，规范各项急救护理措施，围绕为后期治疗作好前期准备、监护与维持生命体征两个方面开展护理工作。同时，积极引入损伤控制、先进的临时外固定设备等新理念与新设备，为急救护理提供保障。
参考文献：
[1]史德军，吴巍巍，兰观华，等.多发性骨与关节损伤的临床治疗体会[J].中国地方病防治杂志，2014，29（2）；157-158.
[2]Blackboume LH，Baer DG，Cestero RF，et al.Exsanguination shock：the next frontier in prevention of battlefield mortality[J].J Trauma，2011，71（1Suppl）：Sl-3.
[3]亚俊.急诊科创伤性休克患者早期急救效果观察[J].临床合理用药，2014，7（4A）：136-137.
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[5]宋昌燕，张吉银.外伤患者清创护理体会[J].临床合理用药，2013，6（10上）：151-153.
[6]文光珍.院前急诊护理干预对创伤性休克病人抢救成功率的影响[J].海南医学院学报，2013，19（9）：1317-1319.
论文作者:赵,玲,潘,英,林,伟
论文发表刊物:《航空军医》2016年第6期
论文发表时间:2016/6/15
标签：损伤论文; 创伤论文; 休克论文; 下肢论文; 多发论文; 静脉论文; 呼吸道论文; 《航空军医》2016年第6期论文;