浙江大学医学院附属第一医院，浙江 杭州 310003
关键词：乳腺 增生性病变 硬化性腺病
病例：
患者女性，37岁，1年前无明显诱因下自检发现右乳肿块，无肿块区疼痛、发热，无局部皮肤突起、凹陷、红肿、破溃，未予以重视。半年前行粗针穿刺，术后病理示：乳腺增生症。此后定期随访复查，现患者自觉右乳肿块区偶有疼痛，不剧可忍。10余年前阑尾切除术后，余既往史、个人史、家族史无殊。查体：右乳4点可及约3cm肿块，质中，界欠清，活动欠佳，皮肤未见明显水肿、发红、凹陷；余对侧乳房未及明显异常，双侧腋窝未及肿大淋巴结。行钼靶检查示“双乳致密型乳腺”，行超声检查示“右乳混合回声灶，BI-RADS 4a类”。
行乳腺MRI增强扫描示：T1WI呈低信号，T2WI压脂相呈稍高信号，内见多发小类圆形高信号影，DWI呈不均匀稍高信号，范围约1.1*0.9cm，增强扫描可见不规则团片状明显强化，时间信号曲线呈平台型；病灶形态不规则，见多发毛刺影。结论考虑“右乳内下象限异常信号灶，拟BI-RADS 4b类”。
排除禁忌后行手术切除，术后病理示“（右乳肿块）乳腺增生症，小灶呈硬化性腺病改变；导管囊性扩张伴大汗腺化生，区域上皮生长活跃；P120（+），Ki-67（低），ER（+），PR（+），E-cadherin（+），Calponin(CP)（+），S-100（+）”。
讨论：
硬化性腺病（Sclerosing adenosis, SA）属于乳腺腺病的一种，2012版世界卫生组织（WHO）乳腺肿瘤分类中将硬化性腺病、大汗腺腺病、微腺腺病及放射状瘢痕 / 复杂性硬化性病变归于乳腺良性上皮性病变[1]。SA好发于中青年女性，中位年龄为47岁[2]。临床上大部分患者为体检发现，部分患者可出现乳腺疼痛、乳房肿块，病变可表现为双侧[3]，可不对称，边界欠清，质硬，活动度可，病灶在病程中可增大、缩小甚至消失。SA起源于终末导管-小叶单位，以小叶为中心，腺泡、肌上皮及结缔组织等间质增生硬化，排列紊乱，导致小叶不同程度的受压变形、改建，形成假浸润的表现和神经周围侵犯，一般界限清楚，是最常见的容易误诊为浸润性癌的良性病变[4]。SA的发病原因尚不明确，有学者认为雌激素可诱导上皮细胞增殖，从而导致腺病和其他上皮肿瘤的发生[5]，有乳腺癌家族史的女性更易好发SA，SA常合并乳腺其他典型及不典型增生性疾病，关于SA是否提高乳腺癌的发病率尚有争议[6]。
SA的X线表现多样。（1）形态不规则肿块：SA一般呈中等密度肿块，边缘毛刺相对细长；而乳腺癌一般密度较高且不均匀，边缘毛刺根粗尖细，其中常伴碎石样或杆状、蠕虫样不规则钙化[7]。（2）钙化：SA的钙化最表现为不定形、多形性或点状钙化，呈区域状及散在分布[8]，属于中间型钙化；而导管来源癌一般以多形性、不定形浅淡钙化为主要表现，呈簇状或线状、区段样分布[9]。（3）结构扭曲（星状影及条索影）：SA及其他乳腺良性病变一般表现为“黑星”[10]，即中心为低或稍低密度，病理基础为被包裹入病变的脂肪组织，而恶性病变一般表现为“白星”，即病变中心为高或稍高密度，对应病理为癌细胞，部分伴出血坏死[7]。SA属于腺小叶及间质纤维的增生，不形成肿瘤，X线表现为一个投照体位显示，而另一个体位找不到病灶，或 2个体位病灶形态相差大[5]。
SA的超声多表现为形状规则、回声不均匀、无或少量点状、线状血流信号的低回声结节[11]，病灶边缘可因纤维组织浸润而显示不清或因周围脂肪组织衬托而显示清楚；部分病灶后方可见声影衰减，可能与SA病灶富含纤维组织成分有关[12]。有学者提出2个以上扫描方向发现的不伴肿块的局灶性声影，是 SA 的特异表现之一[5]。
MRI检查具有较高的软组织分辨率。SA在T1WI序列多为等低信号，根据增生的纤维间质与其内腺泡细胞成分比例不同而含水量不同，T2WI序列表现为不均匀高信号；大部分病灶可形成边缘略毛糙的肿块，周围腺体结构紊乱。文献报道乳腺良恶性病变的 ADC 界值为1.25×10-3 mm2/s[13]，乳腺良性病变ADC值较高，能帮助诊断SA。动态增强扫描SA强化方式多样，可呈点状、肿块样及非肿块样强化[14]。肿块样强化病灶边缘多不规则，呈星芒状，考虑病灶中心主要为弹性纤维组织及扭曲增生的导管和小叶，星芒状毛刺主要由纤维组织构成，伴炎性细胞浸润，肿块内多发小蜂窝状、囊状无强化区为包绕的脂肪组织及挤压扩张变形的小腺管，病灶周围纤维组织延迟强化[10]。非肿块样强化多为丛状、簇环状、区域性分布不均匀强化。TIC曲线多为Ⅰ、Ⅱ型曲线，以Ⅱ型较多，TIC 曲线呈Ⅲ型时较难与恶性病变鉴别[15]。单纯SA病变与伴发其他病变的SA病变的影像学表现差异需要进一步研究分析。
综上所述，乳腺 SA属于良性增生性病变，其临床及病理表现多样，当 X线显示为结构扭曲或稍松散钙化，超声表现为回声不均匀的无或少血流信号的低回声结节，MRI检查DWI图像轻度弥散受限，ADC值减低不明显，增强 MRI上发现星芒状肿块样强化病灶时，需考虑 SA的诊断，但最终诊断仍需结合临床及病理。
References:
[1].Lakhani, S.R., et al., WHO Classification of Tumours of the Breast. 4 ed. 2012, Lyon: IARC press.
[2].Huang, N., et al., Breast Sclerosing Adenosis and Accompanying Malignancies: A Clinicopathological and Imaging Study in a Chinese Population. Medicine (Baltimore), 2015. 94(49): p. e2298.
[3].Yoshida, A., et al., Ductal carcinoma in situ that involves sclerosing adenosis: high frequency of bilateral breast cancer occurrence. Clin Breast Cancer, 2012. 12(6): p. 398-403.
[4].刘卫敏等, 乳腺硬化性腺病的临床与影像学诊断. 中华临床医师杂志（电子版）, 2014(22): 第4157-4160页.
[5].Gunhan-Bilgen, I., et al., Sclerosing adenosis: mammographic and ultrasonographic findings with clinical and histopathological correlation. Eur J Radiol, 2002. 44(3): p. 232-8.
[6].Visscher, D.W., et al., Sclerosing adenosis and risk of breast cancer. Breast Cancer Res Treat, 2014. 144(1): p. 205-12.
[7].姚国燕, 姚文青与张璘, 乳腺硬化性腺病的X线诊断及临床病理分析. 实用放射学杂志, 2014(10): 第1650-1652页.
[8].Gill, H.K., O.B. Ioffe and W.A. Berg, When is a diagnosis of sclerosing adenosis acceptable at core biopsy? Radiology, 2003. 228(1): p. 50-7.
[9].梁晓燕等, 乳腺导管原位癌与浸润性导管癌X 线征象对比分析. 实用放射学杂志, 2015(8): 第1266-1268,1277页.
[10].李艳翠等, 乳腺硬化性腺病的影像表现及病理分析. 磁共振成像, 2018. 9(2): 第133-138页.
[11].Chen, Y.L., et al., Sclerosing adenosis: Ultrasonographic and mammographic findings and correlation with histopathology. Mol Clin Oncol, 2017. 6(2): p. 157-162.
[12].谭红娜等, 乳腺硬化性腺病的影像特征分析. 中华放射学杂志, 2016. 50(11): 第838-842页.
[13].徐姝, 罗娅红与何翠菊, 表观扩散系数值离散系数在乳腺良恶性病变鉴别诊断中的应用. 放射学实践, 2017. 32(6): 第569-571页.
[14].Gity, M., et al., Magnetic Resonance Imaging Features of Adenosis in the Breast. J Breast Cancer, 2015. 18(2): p. 187-94.
[15].刘园园等, 乳腺硬化性腺病的MR影像表现及与X线、 病理对比分析. 影像研究与医学应用, 2019. 3(1): 第11-14页.
论文作者:吴晓天 秦潇潇
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年第10期
论文发表时间:2019/10/31
标签：乳腺论文; 肿块论文; 病灶论文; 性腺论文; 病理论文; 表现为论文; 信号论文; 《中国医学人文》2019年第10期论文;