（157000黑龙江省牡丹江市第一人民医院）
【摘要】目的：探讨经胸乳入路颈部无疤痕腔镜甲状腺手术临床应用
价值。方法：我院于2014年2月～2017年12月收治甲状腺良性肿瘤患者55例，均行经胸乳入路腔镜甲状腺手术，对临床资料进行回顾性分析。结果：本组55例甲状腺肿瘤患者手术均获成功，术后随访效果满意。结论：经胸乳颈部入路腔镜甲状腺手术切口美容效果好，颈部无疤痕、创伤较小、住院时间短、术后恢复快，是临床甲状腺手术理想手术方法。
【关键词】胸乳入路；腔镜手术；甲状腺疾病；
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）21-0069-02
甲状腺疾病是一种常见的外科疾病，其中结节性甲状腺肿居于首位，且逐渐青年化[1]。传统的甲状腺手术存在颈部留有手术瘢痕的问题，开放手术创伤大、患者痛苦多、术后并发症多等[2-3]。2002年仇明等报道了国内首例颈部无瘢痕内镜甲状腺切除术(SET)，之后国内相继成功开展了腔镜甲状腺切除术，随着微创技术的发展，其中腔镜技术在外科手术中的运用逐渐增多[4]，该手术既能切除甲状腺病变组织，又不影响患者颈部美观。我科经胸乳入路腔镜甲状腺手术55例，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组患者55例患者，均为女性，年龄29～60岁，平均（44.5±8.2）岁；全部患者均经病理检验证实为结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤或甲状腺囊性病变。结节性甲状腺肿40例、甲状腺腺瘤9例、甲状腺囊肿6例；结肿块直径1.0～4.3cm；术前检查肿块边界清楚，表面光滑，活动度好，甲状腺功能、声带均正常，术前均行彩超、CT检查明确肿块的大小及位置。术前无肝、肾、心、肺严重合并症，患者均无甲状腺手术史，术前常规体位训练。
1.2手术方法 气管内插管全麻，病人取仰卧位，肩部略垫高，术者站于两腿之间，助手站在病人的左侧，监视器放在病人头部。术前标记肿块位置。采用三孔法，第一个穿刺口位于两乳头水平、乳沟中间、略偏右侧,作为观察孔。第二、三个穿刺口位于两乳晕上缘，左侧为主操作孔，右侧为辅操作孔。先在两乳头水平、乳沟中间、略偏右侧,取一长约 12mm的纵行切口,依次切开直达深筋膜层,用无损伤穿刺棒或 Trocar芯作多次穿刺分离,预造空间,在此切口周缘行荷包缝合,置入10mm-Trocar及10mm-30°腹腔镜,收紧荷包线防止漏气。充入CO2,维持压力在 6～8mmHg。然后在左右乳晕上缘各切一6mm小口,经皮下疏松组织分别置入5mm-Trocar。直视下用超声刀分离颈阔肌的深面分离棒穿刺分离后剩余的组织，向上分离达甲状软骨，两侧分离到胸锁乳突肌外侧，完成皮下手术操作空间的建立。用超声刀切开颈白线，分离甲状腺前肌层，颈前肌层根据手术显露需要可以经同侧颈外贯穿缝合向外牵拉，显露甲状腺。用超声刀直接将结节及周围部分腺体切除。如为多发腺瘤或结节性甲状腺肿需行腺叶次全切除术:采用超声刀在甲状腺包膜内直接切断甲状腺下动静脉、中静脉,用无损伤抓钳提起甲状腺,从下极始沿甲状腺包膜内切除大部分腺体,最后于包膜内切断甲状腺上极。切除靠近背面的腺体时注意超声刀的功能刀头要背向喉返神经。甲状腺双叶次全切除术时，先将左侧甲状腺切除后先取出，再切除右侧甲状腺。如伴囊性变体积较大时先吸出囊液后再行超声刀切除。甲状腺创面不需要缝合，用可吸收缝线缝合颈白线和舌骨下肌群，将一根剪有侧孔的引流管从舌骨下肌层插入甲状腺切面处，再将引流管从左或右侧乳晕切口引出。依次皮内缝合切口并固定引流管，引流管持续负压吸引。
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2结果
本组55例手术均获成功，无中转颈部开放手术，手术时间120.6±23.5分钟，术中出血21±12.2ml，引流液量70.5±13.6ml。术后并发2例胸部少量皮下积液，经引流治愈，无并发感染，无神经或甲状旁腺损伤等严重并发症。
3讨论
良性甲状腺结节是普外科较为常见的疾病之一，也是甲状腺疾病中最为常见类型之一。手术是治疗良性甲状腺结节的重要方法。但是，开放性手术创口比较大，会在术后遗留瘢痕，影响美观，尤其是具有瘢痕体质的患者，尤其是女性患者不能接受[5]。腔镜甲状腺手术改变了传统外科手术部位，缩小切口，是外科手术中的一次技术革命[6-7]。腔镜甲状腺手术有胸前壁乳晕路径、经锁骨上径路、腋窝路径、乳晕路径、胸骨切迹路径等5个路径。腔镜甲状腺手术切口小，不影响颈部美观，患者术后恢复快，易被女性患者所接受。
颈部无瘢痕腔镜下甲状腺手术适应证有最初的甲状旁腺瘤，逐渐发展为甲状腺腺瘤，以及结节性或囊性甲状腺增生等良性病变、原发性甲状腺功能亢进症、结节性甲状腺肿和早期甲状腺癌等疾病。目前的手术适应证包括：⑴甲状腺实质性单结节最大直径≤6cm，囊性结节直径可以超过6cm；⑵Ⅱ度肿大以内的原发或继发性甲亢(术前经过充分准备)。禁忌证包括：严重的重要脏器功能不全。全身情况差不能耐受全身麻醉；难以纠正的凝血功能障碍；既往有颈部放疗史或有甲状腺炎病史；甲状腺癌术后复发的较大而固定的实质性肿物：甲状腺实质性单结节最大径＞6cm或甲状腺肿大＞Ⅱ度以上以及甲状腺恶性肿瘤需要扩大切除及淋巴结清扫者。因为手术技术及设备限制，选择病例范围较窄，肿物直径≤5cm，均为囊肿、腺瘤、结节性甲状腺肿。因甲亢手术中出血多，难度大，所以暂未选择此种病例。
腔镜下甲状腺手术操作难度较大，如果处理不当会导致出血，并且难以控制。超声刀是腔镜甲状腺切除术的重要设备，因出色的止血效果，应用超声刀切断甲状腺血管和腺体不需要额外的缝合或结扎，超声刀少雾，可保持术野清晰，这在操作空间小的腔镜甲状腺手术中显得更重要，另外它不产生电流，对神经和甲状旁腺极少产生热损伤，所以大大缩短了手术时间，提高了手术的安全性。术中出血的预防与处理：①皮瓣出血主要是因为解剖的层次不够明显，超声刀可以进行止血，但是要防止皮瓣坏死；②有效预防出血的关键在于进行良好的解剖入路，在解剖甲状腺静脉与动脉时，采用超声刀缓慢操作，实现止血目的；③甲状腺出血时可以用纱布搽拭干净，采用吸尘器将积血处理干净，明确出血点以后将血管断端提起，再用超声刀止血，如果超声刀难以止血应及时缝合，防止出血量增多。喉返神经损伤的预防方法：①明确喉返神经的解剖位置；②合理、准确使用超声刀；③将甲状腺后背膜保留；④保持清晰的术野；⑤如果周围粘连现象严重，可以转为开放手术。我们总结手术注意一下方面呢：先于胸前皮下注射1/20万肾上腺素生理盐水400～500m1，再注射50ml空气使皮下间隙放大，然后用超声刀分离皮下，在胸前控制在皮下深筋膜层，颈部控制在紧贴颈阔肌下的网状组织层。术中不必常规寻找显露喉返神经，如果行一侧叶甲状腺切除，特别在左侧容易显露喉返神经，应注意保护，远离喉返神经使用超声刀，避免热损伤。如果肿瘤位于甲状腺之上极外侧后方，可经过颈部相应的皮肤进针，缝合肿块行牵引以利切除。如遇上极较粗的血管在超声刀凝固切断失败时可用可吸收夹止血，效果很好。在腔镜甲状腺切除术中，由于腔镜的放大作用，术野组织结构清晰，操作较传统手术更精细，血管出血等并发症较少发生，但术中如遇到大出血等困难时，应及时中转为传统经颈部切口开放甲状腺切除术。
腔镜甲状腺切除术存在术者对目标器官的无法直接触诊，无法准确估计肿块大小、与邻近组织器官的关系等，由此可能漏切甲状腺小结节和误切解剖部位不典型的甲状旁腺，及损伤邻近脏器等，以及不易正确估计甲状腺组织的残存量以至于术后甲状腺功能低下，或手术后甲亢复发等，手术时间长，手术费用高，相信随着腔镜甲状腺切除术的发展、成熟，这些问题都能得到解决。
参考文献
[1]李良辉，吴国洋，卢毅卓，等.腋窝径路与胸乳径路腔镜甲状腺手术的比较[J].中国内镜杂志，2013，19（10）：1036-1040.
[2]冯伯利，闫有林，程诗洲.甲状腺结节142例的诊治分析[J].中国医学创新，2010，7（1）：66-67.
[3]林嘉.腺叶切除术治疗甲状腺结节的优势临床分析[J].中外医学研究，2014，12（30）：34-35.
[4]杨乐，耿中利，董朝，等.胸、乳路径腔镜下甲状腺良性肿瘤切除手术美容效果观察[J].中国美容医学，2013，23（27）：2283-2284.
[5]王泉兴.甲状腺腺叶切除术治疗甲状腺结节的临床分析[J].中外医学研究，2013，11（26）：133-134.
[6]纪祯成，杨丽.分析经乳晕入路腔镜甲状腺切除术与开放甲状腺切除治疗良性甲状腺病变的临床疗效对比[J].世界最新医学信息文摘，2015，15（56）：47.
[7]肖光云，王红梅，罗德富.双侧乳晕入路腔镜甲状腺手术治疗良性甲状腺疾病临床效果观察[J].河北医学，2014，20（1）：74-77.
论文作者:王雷
论文发表刊物:《医师在线》2018年11月21期
论文发表时间:2019/3/25
标签：甲状腺论文; 手术论文; 超声论文; 颈部论文; 切口论文; 切除术论文; 患者论文; 《医师在线》2018年11月21期论文;