姜婷婷1指导 庞 敏2通讯作者
1.辽宁中医药大学 辽宁沈阳 110847；2．辽宁省中医药研究院 辽宁沈阳 110034
【摘 要】心肌桥属于心血管系统中的一类冠脉先天异常发育的情况。其造成的急性冠脉综合征、恶性心律失常，乃至猝死等严重临床病例于近些年来多有报道。鉴于西医在其治疗上的严苛性，心肌桥的中医辨治就尤为重要。必须依据其临床表现及舌脉总结中医分型，指导临床用药。因此，临床对心肌桥的辨治需在西医诊断明确的基础上，合理利用中医学特色，进行有效的两者相结合。
【关键词】心肌桥；中医；辨证论治；优势
中医药辨治心肌桥具有一定的优势，从中西医对心肌桥的认识出发，总结中医学对心肌桥的临床分型、诊治方法和临床常用方药是当代中医临床的任务之一。中西医对心肌桥的治疗各有其特色，中医学根据临床症状和舌脉辨证心肌桥，指导临床处方用药，从而取得疗效。西医治疗心肌桥有症状者可用药物与手术治疗，但药物使用单一性且难以保证能够改善多数病人的症状。同时手术方面又因其严苛的适应禁忌症与严重的并发症已较少使用。由此坚持中医学辨证论治思 想，参考西医影像诊断，取长补短，是目前治疗心肌桥的方向之重。
1.心肌桥的概述
冠状动脉主干及其分支一般分布于心脏外表的心外膜下的脂肪中以及心外膜深层。由于主干或分支的某个节段在冠状动脉不正常的发育过程中被心肌所掩盖，以至局部血管在心肌内部走行。在此过程中由心肌掩盖的冠状动脉叫做壁冠状动脉（MCA），笼罩在冠状动脉上的心肌即称为心肌桥（MB）。近年来由于冠脉CTA与冠脉造影（CAG）的广泛应用，心肌桥患者的诊断数量也在逐步上升。临床上可呈现各种严重表现，如：①心绞痛。②急性心梗。③恶性心律失常。④猝死。多数患者因感受心脏的不适而进行细致的影像学诊断，为排除冠心病后的冠状动脉心肌桥。该病发生的主要部位在左前降支中段[1][2]。
心肌桥在中医学中并没有记录。但可由于其临床表现上的胸闷、胸痛、气短、心悸等诸多症状将其归属于中医学中“胸痹”、“心悸”等病名。《黄帝内经》初次出现“胸痹”病名。在汉代的《金匮要略》中张仲景又再次提出“胸痹”并总结其病理性质属本虚标实同时将病机归结为上焦阳气缺乏，下焦阴寒气盛的“阳微阴弦”。“心下悸”、“心动悸”、“心中悸”、“惊悸”等均属于“心悸”的别称并且这一病名最初在《金匮要略》中出现。目前，该病病机仍被认为是气、血、阴、阳之虚且同时伴有痰浊、血瘀、气滞、寒凝、痰火之实象的本虚标实之征。
2.现代医学对心肌桥的认识
在1960年最初报道心肌桥影像学变化为心脏收缩期的冠脉狭窄的是Portmann和Iwig[3]，此篇报道对心肌桥的诊断标准为：“挤牛奶现象”或“收缩期狭窄”，此改变是因为壁冠脉管腔在收缩期受心肌桥的挤压，在舒张期恢复正常所致。这一过程导致局部的冠脉血流恢复延迟同时减少心肌供氧量，进而引起心肌缺血。Klues[4]等的研究结论：心肌桥能引起临床病症的基础原因是冠状动脉血液动力学发生改变。冠脉CTA在心肌桥的诊断检出率上比传统方法的冠脉造影要高同时其具有成像方便、无创检查、价格适中等优点已成为目前临床诊断心肌桥的重要措施之一[5]。改善收缩期时冠状动脉被心肌桥所压迫的情况并缓解心肌缺血临床表现同时能够提高生活质量是此病的治疗原则。药物医治是首选的治疗形式。除此之外，介入治疗或手术治疗应在药物治疗无效时才可被谨慎选择[6]。
3.心肌桥的中医辨证论治
中医学在治疗该病有其独特优势，运用病症结合、辨证防治等方法在临床颇显疗效。通过实验及临床研究可证实：益气活血化瘀等药物可使病人的临床症候有所好转、纠正心肌缺血。有研究表明，在长期服用此类中草药的患者中，猝死率、心肌梗死发生率、实行手术或介入治疗患者的比例明显降低[7][8]。
现阶段，各医家依据多年临床经验以及对治法治则的验证，将该病分为以下三型：1）气滞型；2）气滞血瘀型；3）气虚血瘀型。经林小端研究发现，在30例气滞型心肌桥患者治疗中，女性患者居多，故认为与妇人的个性相关，妇人善忧多愁，日久郁结于心必导致气机不畅，致肝郁气滞之证，道丹栀逍遥散疗效显著[9]。陈萍萍运用中西医对比观察60例心肌桥气滞血瘀型患者中，柴胡疏肝散加减可以较好改善临床症状，改善心电图[10]。张萍等医家试验证实，芪参益气滴丸在治疗心肌桥心绞痛患者中亦具有改善心绞痛症状之效[11]。黄芪、丹参、三七、降香作为此滴丸的基本药物功效巨大。在本方中黄芪补气固表为君药；丹参、三七祛瘀凉血为臣药；降香行气止痛为佐使。补而不滞通不伤正，通补兼施使此方更够补气通脉、活血止痛。牛天福主任医师结合几十年的临床经验，以中医基础理论为依托自拟八味通络化瘀汤治疗心肌桥中气虚血瘀型的患者并于临床上取得了良好的效果[12]。桃仁与红花二药在此方中能够活血化瘀通心经，直达病所，故为君；丹参、川芎为臣，功在活血祛瘀理气；水蛭、地龙善通经络，二药相伍，共为佐；葛根升阳防诸药伤脾之弊与炙甘草调和诸药，二者共为使。诸药相互配合共同增加行气活血、化瘀通络的功效。现代药理学研究证实，丹参、川芎、红花、葛根等药均在能增加冠脉血流量的同时又能减轻心肌耗氧以便能显著扩张血管。水蛭能改善血流变、降血脂、提高心肌营养性血流量等功效[13]。
4.心肌桥中医诊法要点，以舌诊与脉诊为重
望、闻、问、切四诊是中医诊法特征，舌诊和脉诊尤为重要，为中医临床对心肌桥的辨证论治提供重要的证据。将其进行客观化研究是提高中医临床辩证准确性的辅助诊断方法[14]。
4.1舌诊要点
舌诊，又称望舌，依据察看舌质和舌苔的变化以诊察病情。望舌中医特色诊法之一，是望诊重要内容。观察各种舌象变化，来判别正气盛衰，脏腑功能，辨别病位深浅、病邪性质，判断病势进退，指导临床立法及处方用药。心肌桥的中医临床辨证十分注重舌诊，舌为心之苗，心主血脉，人体的气血运行反映在舌体的颜色。心肌桥属虚证的患者通常舌质淡白或舌体浮胖娇嫩，舌苔白润或白滑；属气滞、瘀血的患者通常舌色紫暗或有瘀斑（点）。舌为脾（胃）之外候，舌苔禀胃气而生，舌体有赖于气血充养，脾主运化，脾统血，舌象能反映脾化生气血的功能。肝藏血，主疏泄，与脾胃生理功能关系密切，所以舌象可以看出脾胃、肝脏的状态。临床可见心肌桥患者纳差，不喜饮食。肺主气，五脏六腑皆以受气。肾藏精，为先天之本，脾为后天之本，肾和脾的精气状态亦反映于舌，从而可以观测一身脏腑精血之盛衰。所以说，中医临床通过舌诊可以判断心肌桥患者的当下状态。
4.2脉诊要点
脉诊，是医生用手指切按患者的脉搏，感知脉动应指的形象，以了解病情、判断病证的诊察方法。其具有悠久的历史，是中医最具特色的方法。脉象是机体脏腑功能、气血盈亏、阴阳盛衰的综合信息反映[15]。现以独取寸口为主。寸口位于手太阴肺经的原穴太渊所在之处，十二经脉之气汇聚于此，为脉之大会，故寸口脉气可反映五脏六腑的气血情况；手太阴肺经起于中焦，与脾胃之气想通，肺朝百脉，故寸口脉可反映胃气的强弱、脏腑气血之盛衰。所以，从脉象中可以窥探疾病的本质。心肌桥以心悸、胸闷为常见的主诉，由于心主血，肺主气，脾统血，肝藏血，五脏六腑都与血脉相关，其与脉诊有必然联系。所以，脉诊可以为心肌桥病情的诊断治疗提供十分有意义的参考。
5.病案举例
5.1病案一
笔者导师治疗姜某“心肌桥”，临床症见“阵发性心慌、全身乏力、气短，舌体胖大，边有瘀点，苔滑，脉细无力”，心电图大致正常，冠脉CT可见左前降至中段心肌桥。初诊投以生脉散合血府逐瘀汤加减，方药组成为党参20g，麦冬20g，五味子15g，黄芪15g，远志10g，当归15g，酸枣仁10g，炙甘草20g，桃仁10g，红花10g，赤芍15g，川芎15g，生地25g，柴胡15g，桔梗15g，牛膝15g，枳壳15g，以益气补血，活血通络。以服中药半月为1疗程，2个疗程后此患者诸症近消失。按：此病例在补益气血的基础上，加以活血通络之中药，补泻兼有，使一身气机通畅，气血运行流畅。
5.2病案二
对于平素心烦易怒，肢体困重易疲乏，出现心前区憋闷的患者，导师善用黄连温胆汤合血府逐瘀汤加减治疗。例如朴某平日性情急躁，打嗝，每于情绪激动后胸闷发作加重，舌淡胖、苔腻，脉弦数，用以黄连10g，陈皮15g，半夏9g，茯苓20g，干姜10g，炙甘草10g，竹茹10g，旋复花10g，柴胡15g，牛膝15g，桔梗15g，枳壳15g，当归15g，川芎15g，桃仁10g，红花10g，生地25g，服用中药汤剂2月后疗效显著。患者痰热内扰，瘀血停滞，方中理气化痰、和胃利胆、活血通络，亦以调畅一身之气机为主。
6.心肌桥的中医展望
心肌桥在西医诊断上的准确率逐渐提高，但是在其手术治疗和介入治疗的适应症和禁忌症方面却极为严苛。同时易对患者预后合并其他严重疾病产生较大影响。而中医方面却可根据心肌桥患者的临床症状、精准提取证素，并对其进行辨证分型。目前，中医药对心肌桥疾病的研究尚不完整，未来可在心肌桥的临床辨证分型的分布规律以及中药方剂治疗等方面进行更多更深层次的研究。因此，可以进行开展以中医辨证分型施治方面的深入探讨，以及在西医发病机制下研究精良的中药复方对该病某些特异性指标的临床疗效观察。
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3 讨论
24h尿液检测项目在临床检测上占有重要地位，其可以明确诊断患者尿液代谢异常情况，对预防与诊治如复杂性肾结石及其复发具有重要作用。此外，24h尿蛋白检测也是临床上常见的检测内容，定量测定尿蛋白的敏感度较高，对尿液标本的采集与存储要求也高，尤其对24h尿液的防腐保护尤为重要[3]。目前临床上比较常用的尿液防腐措施是二甲苯和甲苯，其通过隔绝尿液与空气接触达到防腐作用。但是其显著弊端在于在检查中容易混入尿液中一同被取样，同时二甲苯和甲苯属于致癌物质且用量难以控制，对人体有害，不便携带与保存[4-6]。考虑到24h尿液采集过程的繁琐，有研究表明通过与患者充分沟通24h尿液检查的重要性、与家属沟通进行协助与督促、加强护理人员的培训等手段可提高患者采集24h尿液标本的依从性[7]。但是同样的，诸多手段也将花费大量的工作与精力，难以普及应用。
本文观察组使用的24小时防腐型精密计尿器采集24h尿液标本可以达到解决以上难题，并且从本文表1所示结果可以看出，其采集尿液标本有利于异常生化指标的检出率，提示24小时防腐型精密计尿器所采集的尿液标本被外界因素污染而干扰检测结果的可能性较少，对尿液检测结果有一定的正面作用，这是由于本产品24小时防腐型精密计尿器组合装置中，尿液采集仪器（上盖量杯）与尿液存储容器（尿液装置袋）处于连接状态，在24h内每次尿液采集过程中使用上盖量杯采集，而后置入尿液装置袋存储，避免已存储尿液与外界多次接触，并且尿液存储采用密封袋装，具有良好的密封效果。此外，24小时防腐型精密计尿器内含新型尿液防腐剂片剂（Urine Measurement Tablet，UMT），其主要成分为4丙烯酸羟丁酯，可在24h内抑制细菌的繁殖污染，并且可以通过累计每次尿量或刻度标尺两种方法准确计量尿量，从而达到24h尿液样本的稳定性、储尿量的准确性，从而达到准确测定目的。此外，本文表2结果也显示患者更倾向于使用24小时防腐型精密计尿器采集尿液标本，其操作过程标准规范、简单、方便储存。
综上所述，使用24小时防腐型精密计尿器采集24h尿液标本，有利于提高患者采集标本的满意度，尿液存储条件相比一般容器较好，能一定程度上提高尿液生化指标检查结果的正确率，可广泛应用于临床。
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论文作者:姜婷婷1指导,庞敏2通讯作者
论文发表刊物:《中国蒙医药》2019年第6期
论文发表时间:2019/9/29
标签：心肌论文; 尿液论文; 患者论文; 中医论文; 冠状动脉论文; 标本论文; 中医药论文; 《中国蒙医药》2019年第6期论文;