湖北省团风县人民医院骨外科 438000
摘要：目的 采用阻挡钉技术结合外固定器辅助髓内钉闭合治疗胫骨骨折，并评价其临床疗效。方法 2014年11月到2016年9月，采用阻挡钉技术结合外固定器辅助髓内钉闭合复位内固定治疗31例胫骨骨折患者。结果 本组31例患者术中无血管及神经损伤，术后无感染、内固定物松动、断裂，骨折无旋转移位、骨折不愈合等并发症的发生。手术时间35~75（42.5±3.4）min。所有患者骨折术后均愈合良好，骨折愈合时间12~16（13.2±0.8）周，术后功能采用 Johner-Wruh评分评定疗效：优27例，良4例。结论 采用阻挡钉技术结合外固定器辅助髓内钉闭合治疗胫骨骨折，扩大髓内钉手术适应范围，术后骨折复位及固定满意，功能恢复良好，值得临床应用及推广。
关键词：胫骨；骨折；髓内钉；内固定
闭合复位交锁髓内钉内固定术已经成为胫骨干骨折的主要治疗方式，具有术中创伤小及术后骨折愈合快等优点，但对胫骨近段和远端骨折进行复位固定时，常术中复位困难，术后存在复位丢失、骨折不愈合或延迟愈合及内固定失败等。为达到良好的复位及固定效果，我们在交锁髓内钉治疗胫骨近段和远端骨折时结合阻挡钉技术，以促进骨折复位和维持复位。2014 年11月至 2016 年9月，我科采用交锁髓内钉内固定治疗胫骨干骨折 31例，术中使用辅助外固定装置并结合阻挡钉技术辅助复位固定，取得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组31例患者中，男19例，女12例；平均年龄33.5岁（18～64岁）。其中，左侧22例，右侧9例，所有患者均为创伤性单侧骨折，开放性3例，闭合性28例。骨折AO 分型：A型19例（A1型9例，A2型4例，A3型6例），B型12例（B1型6例，B2型3例，B3型3例）。致伤原因：车祸伤22例，摔伤9例。受伤至手术时间5h～6d。
1.2 治疗方法
1.2.1术前准备：对于开放性骨折待伤口条件稳定后再予以手术处理，闭合性骨折待患肢软组织稳定再予以手术治疗。术前行患肢全长X线及CT扫描检查，确定骨折线走形及骨折移位方向，测量胫骨长度及狭窄部分髓腔直径，初步估算阻挡钉放置位置，并行跟骨骨牵引或石膏托固定处理。
1.2.2手术方式：患者仰卧于标准可透视X线手术台上，采用我们发明的辅助外固定器设备放置患肢，即术前参照健侧肢体长度，将患肢置于支撑板上，辅助外固定器一端置于膝关节下，另一端采用点状钳插入跟骨两侧，抓持跟骨骨质，保持髋关节屈曲70°~80°，膝关节屈曲80°~90°，初步纠正重叠及侧方移位等，固定支架。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆采用标准胫骨髓内钉手术方式切口切开扩髓等，将髓内钉主钉打入骨折近段合适位置，术中透视确定骨折线走行及骨折移位方向，参考术前估算阻挡钉位置，图3可见打入阻挡钉前，骨折存在一定成角畸形，在骨折近段或远端锐角象限部分合适位置打入一枚直径3.0mm斯氏针，手法挤压远端骨折辅助髓内钉穿过斯氏针插入，达到矫正骨折端移位和成角畸形目的，再次透视骨折对位对线良好，图4可见成角畸形得到满意恢复，主钉、锁钉位置及长度合适，滑锤向近端适度回敲，使骨折端加压，再锁定近端锁钉。视骨折固定稳定性或骨折线离近段或远端髓腔宽大部位距离，将斯氏针拔出或换成直径4.0mm普通皮质骨螺钉，拆除辅助复位器，冲洗缝合。（典型病例见附图）
1.2.3术后处理：常规抗生素治疗及功能锻炼，即患肢抬高，术后第2天开始进行无负重膝踝关节屈伸功能锻炼，术后1周左右可扶双拐下地不负重活动，每月复查X线片，了解并记录骨折愈合情况，视骨折愈合情况决定负重重量及行走时间，及是否需进一步行胫骨骨折髓内钉动力化处理。
2 结果
本组31例患者术中无血管及神经损伤，手术时间35~75（42.5±3.4）min。本组患者术后均得到随访，随访时间6~16（10.4±2.1）月。所有患者骨折术后均愈合良好，骨折愈合时间12~16（13.2±0.8）周；其中5例术后3个月复查骨折愈合欠佳，予以取出远端锁钉行动力化处理，2个月后再次复查骨折愈合良好。术后观察手术切口无感染，内固定物无松动、断裂，骨折无再次移位或不愈合等并发症发生。术后功能采用Johner-Wruh评分评定疗效：优27例，良4例。
3 讨论
随着髓内钉材料及BO固定理念的长足进步和发展，髓内钉其可操作性、抗旋转能力及稳定性有了明显提高，现代髓内钉采用钛合金材料，具有良好的生物力学性能，其圆形截面设计利于插入髓腔，并与骨面良好的贴合，以有效维持骨折稳定性，采用中心、弹性固定，避免应力遮挡及局部应力变化致固定失败，降低内置物断裂的风险[1]。同时，髓内钉远端与近段设计多方向锁钉固定方式，可控制骨折部位的轴向力线，避免术后骨折旋转及复位的丢失。但髓内钉对患者髓腔直径有要求，由于胫骨近段及远端髓腔直径较中间粗很多，采用髓内钉固定，缺少骨质的支撑，再加上肌肉的牵拉作用，常常难以达到满意的扩髓效果和复位固定，术后可能存留一定的旋转及成角畸形，易发生骨不连、内固定失效等可能[2]。采用闭合复位髓内钉治疗胫骨近段和远段骨折时，为更好纠正骨折的旋转或成角畸形，使髓内钉与髓腔更好的匹配，增加髓内钉对髓腔的控制力，保持患肢力线稳定性；术中我们将不利于骨折愈合的剪切应力变成利于骨折愈合轴向应力，插入髓内钉，透视满意后，远端及近段均打入适量螺钉固定，拔除斯氏针，视骨折复位情况及固定稳定性，是否需要沿斯氏针方向打入4.5 mm固定螺钉。
采用阻挡钉技术对对术者要求较高，在选择及控制阻挡钉置入的方向和位置时，往往需要较多次数的透视。术前根据患肢X线片，画出骨折线和较大骨块（近段或远端干骺端）的轴线，在交叉线的锐角象限内初步估算阻挡钉可能置入的位置及方向；操作过程中，扩髓满意后，先将髓内钉主钉完全打入，透视评估阻挡钉可能置入位置和方向，及髓内钉长度等；退出髓内钉至骨折近段，结合术前估算位置，在交叉线的锐角象限内打入一枚直径3.0mm斯氏针，我们在手术操作过程中发现，对胫骨近段及远端骨折时，需要骨折线近端及远段打入多次斯氏针，反复调整至最佳位置。
在使用阻挡钉技术时我们注意到几个问题：1.避免可能的斯氏针断裂，或造成新的骨折，可在扩髓满意后，再置入斯氏针；2.阻挡钉数目不宜过多，约1～3枚较适宜，避免局部应力过于集中，造成阻挡钉断裂；3.阻挡钉位置不宜过于靠近骨折线，以距离3～5cm为宜，太近在置入主钉操作过程中易造成新的骨折至阻挡失败，太远其阻挡效果往往欠佳；4.对于在胫骨多段骨折采用髓内钉固定过程中，采用阻挡钉技术常难以使近端骨折解剖复位，存在一定旋转或成角畸形，操作过程中可以先采用短钢板及半皮质螺钉复位近端骨折块，使复杂骨折变成简单骨折后，再用髓内钉固定。
参考文献：
[1]董方，徐宁，李广义等，近端锁定带锁髓内钉固定治疗单纯胫骨骨折[J].临床骨科杂志.2015，18（2）：225-227.
[2]张英泽，李增炎，冯和林，等.带锁髓内钉治疗1089例长骨骨折的回顾性分析[J]. 中华骨科杂志，2005，25（3）：143-147.
注：基金项目：2014年湖北省卫生计生科研基金资助项目，基金编号：WJ2015MB273。
论文作者:阮剑,潘昌武,杜涛,陈震,蔡凯华
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第15期
论文发表时间:2017/11/14
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