嘉兴市第二医院血透室
摘要：目的：探讨经外周置入中心静脉导管发生堵塞的原因和减少外周置入中心静脉导管堵塞的护理对策，方法：2009年5月至2011年6月，60例留置PICC导管进行静脉输液、静脉高价营养及化疗患者的临床资料进行分析，其中4例留置PIcC患者发生完全性堵管无法再通而拔管，2例发生不全性赌管经处理后仍不全性赌管。结果：PICC导管堵塞与护士操作不当、输注高浓度药物前后冲管及封管方法不正确、输血后未及时冲管及更换肝素帽，老年患者血液黏度异常有关。结论：了解并合理应用PICc导管，正确的冲管及正压封管，配制浓度适宜的封管液，合理用药，严密观察，可防止导管堵塞，延长导管留置时间，减轻患者的痛苦及经济负担，提高护理质量。
关键词：PICC置管．导管堵塞；原因；护理对策
外周置人中心静脉导管（peripherally insened centralcatheter）简称PICC导管，是经肘前浅静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺置入，头端到达上腔静脉的下1／3．起到外周血管置管，中央静脉治疗的效果。为需要长期输液且静脉条件差的患者提供了良好的静脉通道，给患者带来方便，给抢救患者争取了时间。且操作简单易掌握，成功率高，在床旁即可操作。PIcC在临床广泛应用中．并发症的发生也随之增多．如导管相关性感染、静脉炎、导管异位、导管滑脱断裂、导管堵塞、血栓形成等，导管堵塞在临床应用过程中除感染外发生率最高的并发症。我科从2009年5月至2011年6月开展此技术成功穿刺60例，取得良好效果。但有4例留置PIcC患者发生完全性堵管无法再通而拔管，2例发生不全性赌管经处理后无法再通而拔管。因此，预防PICC导管堵塞是护理工作者必须重视的问题。我们结合临床病例，对导管堵塞的原因进行分析．将预防和减少导管堵塞的护理措施和防范对策总结如下。
1临床资料与方法
1．1我院血液肿瘤内科2009年5月至2011年6月接受PICC置管术的患者60例。其中男21例，女39例，其中白血病25例，淋巴瘤14例，多发性骨髓瘤12例，肿瘤患者7例，骨髓异常增生综合症1例，ITP应用免疫抑制剂1例。穿次静脉：贵要静脉25例，肘正中静脉30例，头静脉5例。置管时间最长365d，最短14 d。其中1例因长期输TPN发生完全性赌管，1例因长期长时间输血发生不全性赌管，1例因管子折断而不知时间太长而导致完全性赌管，1例因出院病人未及时来更换及冲管而导致完全性赌管，1例因先出现静脉炎后致不全性赌管。
1.2 置管方法 材料选择美国巴德公司生产的三向瓣膜式导管，型号为4F，静脉首选右上肢贵要静脉，如显露不佳或穿次失败，再选同侧头静脉或肘正中静脉，或者左侧肘部静脉。穿次前测量出导管应置入的长度（上肢测量的方法：将置管上臂90度外展，穿次点到右胸锁关节再向下到第3右肋与胸骨结合部的距离），再测量穿次出上臂中段的臂围，以评价穿刺肢体有无肿胀。穿刺成功后，将导管送入预测的长度，妥善固定，常规摄胸片，确定导管尖端位置是否在上腔静脉。
2堵管的相关因素
2．1 导管堵塞的判断标准 部分堵塞：能够输入液体，但不能抽出回血。完全堵塞：即不能输入液体，也不能抽出回血
2．2 与护士的操作有关（表1）（1）冲管封管操作不正确，造成血液反流．引起导管堵塞。（2）封管液的浓度配制不合适。（3）输液时，更换液体不及时，血液反流，造成堵管。（4）导管打折或受压。天气炎热时，患者出汗多，使固定导管的3M透明敷贴固定不好，使导管打折；（5）在置有导管的肢体上部使用血压袖带或止血带，使导管受压，输液暂时停止，引起堵塞。（6）置管时间长。PICC置管较长时间。长期漂浮在血管中。对正常血液产生一定的影响，形成涡流而产生微血栓。（7）间断输液患者没有定期冲管、正确封管而造成堵管。
2．3与输液药物的关系（1）输注高营养溶液。如高渗性葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、白蛋白等液体时。因其分子颗粒大，黏稠性高，输液速度减慢，故容易黏附在导管腔内导致堵塞。（2）甘露醇易结晶，造成晶化堵塞。（3）输入两种以上抗生素时未及时冲管。（4）经常输血患者输血速度慢，血液有形成分黏附于管壁，易形成堵管。（5）不注重药物配伍禁忌。
2．4与老年人血液黏度有关老年人红细胞老化，变形能力差，聚集性增强，血浆黏度增高，易促进血液凝固和血栓形成。
2．5导管摩擦损伤血管内膜形成血栓性静脉炎．导致导管堵塞。
2．6导管堵塞的其他原因（1）导管异位：抽不到回血因纤维蛋白鞘包裹。（2）肝素帽未预充：肝素帽有气泡等。
2.7与疾病本身有关，如多发性骨髓瘤可致血浆粘稠度增高而导致导管堵塞。
2.8置管后，因体位改变或患者出现呕吐、剧烈咳嗽，用力排便时引起静脉压力过高可引起血液返流，在导管尖端及导管内形成血栓都是导管阻塞的常见原因。
3护理
3．1预防对策（1）正确冲管、封管技术：①冲管，重力静脉滴注不能代替冲管，非治疗期间每7天冲管一次．治疗期间在每次静脉输液前、给药后用12.5U/L封管液冲管。②输注血液制品以及输注TPN后先用生理盐水快速滴注，再用20 mL生理盐水按正确冲管法将导管完全冲干净后立即更换肝素帽后方可封管。②封管是预防导管堵塞的关键．方法得当，延长置管时间。封管时，将针头插入肝素帽内，均匀推注肝素盐水封管液，边推注边退针，使封管液充满整个导管腔，使针头退出过程中，导管内始终保持正压状态，不能将针头全部插在肝素帽内，推完封管液后退出针头．这样会使血液随拔针时的负压，倒流入导管，导致血液凝固发生堵塞。（2）防止导管堵塞关键：①先采用无菌生理盐水20 mL脉冲式冲管．再用10 mL注射器抽25 u／mL肝素盐水液3～5 mL正压封管。②重力静脉滴注不能代替冲管。③不要在置有导管的肢体上部使用血压计袖带或止血带。（3）经常巡视病房，及时更换液体，防止液体滴空。（4）穿刺后的第一个24 h内必须更换敷贴，夏季天气炎热时或使用发汗剂的患者或穿次处有血迹应及时更换敷贴，一般每周更换2次或隔天1次，敷贴可保证导管穿刺点的无菌状态及避免导管移位或脱落。（5）不在留置PIcc的肢体测血压，昏迷患者翻身时，应防止肢体受压。（6）一般不从留置PICC中采集血液标本。（7）封管后的留置导管每天启用时需先用生理盐水20mL推注通畅后，再连接输液装置。（8）长期留置PICC导管的患者有高血黏度情况者，根据自身情况应用个性化封管，封管液配制成NS100ml+肝素钠1支（125U/L），抽20ml封管。如患者出现呕吐、剧烈咳嗽等应采用Q8h冲管。如长期输TPN的患者，输注期间也采用q8h冲管。（9）注意药物之间的不相容性，合理安排输注液体的顺序，尽量不将高营养液体放在最后一组，两组高营养液体之间应输注等渗液体，原则是先输注高营养液体，后输等渗液体。有配伍禁忌的药物．不适当应用可形成沉淀物引起导管堵塞，如抗生素与奎诺酮类亦使药物发生凝结而致乳白色，输两种药物之间用生理盐水冲洗。（10）输血时加强巡视．保持输血速度，输血慢时可用生理盐水冲管1-2次，输完用100 mL生理盐水快速冲管，减少有形成分的附着，冲完后立即用20ml生理盐水用脉冲式手法冲洗后更换肝素帽防止导管堵塞。（11）置管超过2周后，每周使用5%碳酸氢钠2 mL冲洗管腔1次，以分解磷酸盐沉淀，减少导管堵管机会，每周更换肝素帽，肝素帽有血渍、污渍及时更换。
3．2导管输液不畅时的处理未完全堵塞时应立即注入5～10 mL（125 U／mL）肝素钠稀释液，夹管20 min进行溶栓；当堵塞发生时．首先检查外部因素和患者体位，导管是否扭曲打折，排除其他因素，导管堵塞一般是血凝块形成所致。
3．2．1血凝块堵塞者取下肝素帽接头，空注射器接导管回抽，将导管体外血凝块抽入空注射器内．见抽出回血后导管通畅．如未抽出回血可调整导管位置或将导管拔出0．5～1 cm。导管通畅后不可将空注射器内液体注入体内．应更换5～10 mL注射器抽生理盐水或肝素盐水冲管及正压封管．更换肝素帽接头，接静脉输液。
3．2．2如回抽不成功．可用溶栓法，将PICC管去除肝素帽，连接三通管，一通连接稀释的尿激酶（10万U／mL）注射器．另一通连接lO mL空注射器，回抽空注射器5～6 mL后关闭．打开连接稀释尿激酶侧通，尿激酶因负压进入导管，关闭，20-30 min后用空注射器抽回血，若无回血按上述方法再回抽一次，此方法可重复多次。在导管堵塞后6 h内溶栓．对溶栓药物反应较敏感，复通机会较大。
3．2．3 导管折断的剪去折断部分导管并调换接头再结合传统溶栓法当导管完全堵塞时用溶解血栓法失败后，将导管往外拔出1-2 cm，在严格无菌操作下将拔出的导管连同原来接头一并剪去．接上相同产品备用的新接头，然后采用溶解血栓法。此方法不会影响患者输液功能。（因为PICC导管的末端插至上腔静脉的中下段。拔出1-2 cm后，导管的末端可能就在上腔静脉的中上段处，这些静脉均属于中心静脉范畴。因此，此法是可行的）。
3.3 向患者做好出院健康宣教，告知按时更换敷贴与冲管得必要性及产生后果的严重性
总之，正压封管、定期冲管（2 d或3 d一次）、脉冲式冲管和及时更换肝素帽是预防导管堵塞的关键所在，经以上处理无效时拔管。
4讨论
导管堵塞根据原因可分为机械性、非血栓性和血栓性3种类型，与导管使用（如输注脂肪乳等高营养液体后冲管不彻底）、封管液种类和用量以及方法不当、患者凝血机制异常等因素有关。有研究表明．导管堵塞的主要原因为血凝性堵塞．其次是非血凝性堵塞。通过临床60例患者留置PICC管的使用。分析导管堵塞相关因素．正确的冲管和封管方法是临床护士必须掌握的一项重要技术。正确判断堵塞导管的性质，决定再通方法和溶剂．合理配制封管液及浓度、合理使用冲管与封管的注射器，封管方式、方法、合理安排输液顺序、严密观察，专人护理，掌握常见问题的处理方法，能有效的预防和减少导管堵塞的发生。我科经过发现问题及时反馈，讨论，改正，自2010年8月以后未发生过一例因导管赌赛而非计划性拔管。另外对血凝性堵塞，我科应用溶栓法，能有效再通．患者无任何并发症．导管也无损伤，既延长PICC管留的时间，又保证了患者使用安全，减少了患者反复扎针而增加痛苦的同时也降低了医疗费用，从而充分发挥PIcc的优点，使其在临床应用中更为广泛。
参考文献：
[1]蒋丽．PIcc置管化疗的护理[J]．中华现代临床护理学杂志，2006，（11）：986—988．
[2]蔡丽华，彭群英．PIcc置管在恶性血液病化疗患者中的应用及护理[J]．现代医院，2008，8（2）：
[3]卜水程．PIcc的临床应用现状与发展趋势[J]．现代医院，2007，7（18）：8一11
[4]王晓燕，余燕朝，公庆华，等．中心静脉导管堵塞原因及对策[J]．
[5]杨海萍，侯晓彤，盛芝仁，经外周静脉置入中心静脉导管的全程护理管理.护理与康复，2010，9（3）260-261
[6] Orr ME，Ryder MA.Vascular access derices：Perspectives on designs Complications and management.Nutr Clin Pract，1993，8：145-151.
论文作者:张明妹
论文发表刊物:《健康世界》2014年22期供稿
论文发表时间:2016/4/6
标签：导管论文; 静脉论文; 肝素论文; 患者论文; 注射器论文; 生理盐水论文; 液体论文; 《健康世界》2014年22期供稿论文;