（1新疆独山子人民医院肿瘤科 新疆 克拉玛依市 833699）
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【摘要】 目的:探讨难治性晚期乳腺癌内分泌治疗进展后的治疗模式。方法:回顾性分析1例多程、多线治疗后的乳腺癌患者，探讨对于患者体力评分下降迅速以及后期可选择治疗的药物有限的情况下的治疗模式探讨。结果:该患者在氟维司群治疗进展后，根据进展的时间和形式，考虑为局部进展，在继续使用氟维司群的基础上再予以胸膜的局部治疗，患者病情得到一定程度的改善。结论:对于多程、多线以及体力评分下降迅速的患者如内分泌治疗进展后的治疗，经综合判断后可选择内分泌的治疗。
【关键词】 乳腺癌；内分泌治疗；氟维司群
【中图分类号】R737.9 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）31-0199-02
乳腺癌占女性恶性肿瘤构成比的32%，占女性恶性肿瘤死亡率的18%，在我国，乳腺癌的发病已跃居女性恶性肿瘤的第2位，严重影响了女性健康和生命，进展缓慢的激素反应性乳腺癌患者首选内分泌治疗。绝经后乳腺癌患者首选第三代芳香化酶抑制剂，在第三代AI类药物治疗失败后，采用氟维司群治疗有有效的戒酒治疗，但随着治疗时间的延长，氟维司群耐药后的治疗模式，到目前为止仍无定论，本文报道一例多程治疗后氟维司群解救治疗进展的患者的治疗病例，现报道如下。
1.病例资料
患者，女，59岁，因“确诊乳腺恶性肿瘤17年”住院治疗，1998年发现右侧乳房包块，在外院行右侧乳房包块切除术，术后病理诊断为浸润性癌伴局部淋巴结转移（具体的病理报告不详），并给予乳癌根治术及卵巢摘除术，术后不久开始局部放疗及化疗（具体的放化疗均不详）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆定期随访，于2005年6月发现右乳癌术后化疗后肺、胸膜、骨转移，随后予以4周期紫杉醇联合表柔比星全身化疗，病情稳定后口服来曲唑治疗3年余，期间出现病情进展并口服卡培他滨化疗5周期，随后患者骨转移进展，并予以吉西他滨联合奈达铂化疗3周期，因复查提示病情进展停药，于2008年口服希罗达化疗治疗11个周期，2009年12月复查发现病情进展并再次给予吉西他滨联合多西他赛化疗2周期，因出现IV°骨髓抑制，无法耐受而终止上述化疗，2010年10月因出现病情进展，曾转新疆肿瘤医院就诊并改为口服易瑞沙处理，于2010年11月因发现左侧锁骨后方肿物，相关检查提示乳癌并左肩部转移以及脑转移，后行局部放疗，放疗结束后在2011年口服依西美坦治疗3月，随后检查发现病情进展，2011年3月29日改为口服特罗凯，4月后复查提示病情进展，随后改为诺维本单药化疗4周期，因其乳腺癌晚期肝脏多发转移，并于2011年12月7日在DSA下行肝动脉造影及灌注5-FU 1000mg+表柔比星 20mg+丝裂霉素 6mg化疗，上述治疗后肝脏病灶稳定，但肺部病灶进展，故更改为EC联合贝伐珠单抗治疗，于2011年12月26日开始采用表柔比星 100mg d1+ 环磷酰胺 900mg d1 q21d+贝伐珠单抗400mg q14d，共完成6周期化疗，随后复查提示病情稳定，于2012年8月开始采用氟维司群内分泌治疗，具体为500mg 肌注 q28d，总共完成12周期治疗，于2013年9月14日复查提示肺内转移病灶较前增多，余病灶较前无明显变化，于2013 年10月开始予以希罗达联合贝伐珠单抗治疗，具体为希罗达 1500mg bid d1-14 q21d+贝伐珠单抗 0.4g d1 q14d，共完成3周期上述全身化疗，患者因经济原因放弃联合贝伐珠单抗靶向治疗，继续以希罗达单药化疗处理为主，因患者手足综合症状明显，故改为希罗达连服14天，休息14天，共完成6周期单药希罗达治疗，于2014年6月复查提示肺内病灶较前增多，增多，于2014年7月开始改为多西他赛 50mg每周+环磷酰胺 800mg d1 每21天1周期，共完成2周期上述方案化疗，随后复查提示病情稳定，因考虑患者完成多程化疗，目前病情稳定，故于2014年10月改为氟维司群 500mg 每21天给药，于2014年12月复查CT检查提示右侧壁胸膜增厚并转移，范围较前增大，考虑局部病灶进展，故行胸腔灌注治疗，并继续原氟维司群治疗2周期，复查提示病情稳定。
2.讨论
氟维司群是一种ER拮抗剂，该药与TAM和芳香化酶抑制剂的作用机制不同，它与ER有极强的亲和力，并能有效地降解ER受体蛋白，下调ER受体水平[1-2]，王佳玉等[3]研究发现氟维司群的疗效与患者肺转移相关，肺转移者与无肺转移者CBR分别为55.6%和16.7%(P=0.061)，两者差异接近有统计学意义，且4例经氟维司群治疗获PR的患者均有肺转移。Robertson等[4]曾报道，氟维司群并不像传统的内分泌治疗药物对内脏转移的疗效欠佳，该药在Her-2阳性及有内脏转移的乳腺癌中仍能取得较好的疗效(CBR为44%)。本例患者乳腺癌出现脑、骨、双肺内、肝内多发转移，经放疗、TACE、二膦酸盐等治疗，除肺内病灶均稳定，但肺内病灶处于进展状态，在有效的化疗稳定的情况下，换用氟维司群内分泌治疗病灶稳定，12月后肺内病灶再次进展，换用化疗病情控制稳定后，再次采用氟维司群治疗6月余，出现胸膜转移病灶较前增多，予以局部灌注治疗后，继续采用氟维司群治疗2月，仍显示治疗有效。氟维司群的疗效是否与肺转移有相关性，仍需要进一步的探讨。
对于多程及多线治疗后或无法耐受治疗的患者，或者体力评分下降迅速的患者，病情进展后的治疗选择余地有限，前期采用氟维司群内分泌治疗后能有至少6月以上的病情稳定，一旦氟维司群内分泌治疗出现进展后，后续的治疗模式能否结合肺癌靶向药物治疗的模式，如将氟维司群的治疗分为缓慢进展型、快速进展型以及局部进展型，如患者出现有症状或影像学多脏器的快速进展，提示内分泌治疗无效，需及时更换为其他治疗方案，如患者出现无症状性以及影像学检查单脏器如肺内病灶的进展，提示内分泌治疗仍有效，但需进行全身有效化疗稳定后，可继续使用氟维司群联合依维莫司等治疗，如患者出现脑转移或肝转移等局限性转移，其他病灶稳定的情况下，可采用局部放疗或TACE治疗，同时继续采用氟维司群治疗，而本例患者曾采用AI类药物治疗，失败后化疗，稳定后采用氟维司群内分泌治疗，并能达到6月以上的稳定，再次出现局限的进展（胸膜转移病灶进展），在局部治疗的基础上，继续应用氟维司群内分泌治疗，仍能显示至少2月以上的有效，对于氟维司群内分泌治疗后进展的模式分型，能更有效的管理和治疗患者，但仍需要大型的临床研究来证实。
因本例患者拒绝再次活检，如该患者能进一步行肝脏转移病灶或肺部转移病灶的活检，并行病理检查以及受体的分析，可能对该患者氟维司群治疗后进展后的治疗模式起到指导作用。
【参考文献】
[1]王佳玉,袁梵,马飞,梵英,张频,李青,徐兵河.氟维司群治疗绝经后转移性乳腺癌患者的疗效及安全性[J].中国癌症杂志,2011,21(6):461-464.
[2]王知佳,郭慧君.乳腺癌内分泌治疗的不良反应及中医药干预概况[J].临床军医杂志.2013(01).
[3]杨俊兰,游俊浩,韩春,令狐锐霞,朱艳云,方平.氟维司群治疗受体阳性晚期乳腺癌的疗效观察[J].解放军医学院学报.2013(04).
论文作者:王凡1,李培2
论文发表刊物:《医药前沿》2016年11月第31期
论文发表时间:2016/11/11
标签：进展论文; 患者论文; 病灶论文; 内分泌论文; 乳腺癌论文; 病情论文; 稳定论文; 《医药前沿》2016年11月第31期论文;