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摘要：老年急性胆囊炎属于急性病症，多因胆囊管受阻，胆汁聚集于胆囊中，诱发细菌感染所致，该病具有起病急、进展快等特性，其并发症发生较高，会对患者的身心健康造成严重的不利影响，必须及早诊断并积极治疗。经皮胆囊造瘘术在老年急性胆囊炎的治疗上可发挥良好疗效，于超声引导下进行手术操作，可确保手术安全。基于此，本研究就近几年国内外有关老年急性胆囊炎应用超声引导经皮胆囊造瘘术治疗的研究进展进行如下综述。
关键词：老年急性胆囊炎；超声引导；经皮胆囊造瘘术；研究进展
急性胆囊炎（acute cholecystitis，AC）的发病率约为20%，发病因素和饮食不规律、大量饮酒等因素有关，患者胆囊肿大，呈周期性发作，可出现休克，严重时会造成生命威胁[1]。最近几年，该疾病患者人数逐渐增加，尤其是老年患者，其发病率高达35%左右，应引起高度重视[2]。传统观点指出，急性胆囊炎发作时，胆囊及其邻近区域充血、水肿，容易导致术中大量出血，加之老年患者的机体抵抗力较差，且其解剖结构较复杂，手术难度极大，术中操作稍有不慎则会伤及胆管，产生不良后果。当前，切除胆囊是治疗急性性胆囊炎的主要手段。传统术式主要采用开腹胆囊切除术治疗，但该术式会对患者的机体造成一定的损害，导致术后恢复缓慢，其安全性较低。超声引导经皮胆囊造瘘术（percuteaneous cholecystostomy，PC）治疗急性胆囊炎的安全性较高，于超声辅助下进行操作，解剖层次更精确，操作更细致，因此能够大大减少出血量，同时也可避免对胆囊邻近组织造成损害性破坏，患者术后感染率较低，恢复也快[3]。相比于视野受限的开腹胆囊切除术而言，超声引导经皮胆囊造瘘术的优势更为凸显，疗效更为确切。
1 老年急性胆囊炎的研究进展
1.1 发病原因
根据发病原因的不同，可以将急性胆囊炎分成急性结石性胆囊炎与急性非结石性胆囊炎两大类，前者更为多见，发病率约占急性胆囊炎患者总数的90%以上[4]。急性结石性胆囊炎患者在胆囊结石移动到胆囊管周边时，会导致胆囊管受阻，使胆汁无法排出而聚集于胆囊中，胆汁酸对胆囊粘膜产生刺激作用，使其出现水肿、充血等症状，若此现象未能得到及时处理，胆囊中的压力将会继续上升，最终造成动静脉血流受阻，出现胆囊缺血、坏死以及穿孔。老年人是急性胆囊炎的主要发病群体，因为老年患者的机体反应能力较弱，导致其临床症状通常不具备典型性，临床诊断时易出现漏诊、误诊，因此使得大多数患者确诊时的病情已十分严重，常出现急性穿孔、腹膜炎，病死率明显升高。急性胆囊炎还会因为细菌堆积于胆囊中而诱发细菌性炎症，进而加重病情。
1.2 病理分型
急性胆囊炎的病理可分为三类：急性单纯性胆囊炎、急性化脓性胆囊炎以及急性坏疽性胆囊炎。不同病理类型的表现也存在一定的差异性，急性单纯性胆囊炎常表现为胆囊黏膜炎症、充血、水肿；急性化脓性胆囊炎则常表现为炎症侵袭到胆囊壁全层，胆囊中有大量脓液产生，浆膜面纤维素渗出；急性坏疽性胆囊炎则常出现于有严重的细菌感染、损伤以及极度衰竭的患者，表现为胆囊中有大量脓液产生，胆囊壁缺血、坏死、穿孔。
1.3 临床表现
老年急性胆囊炎患者的临床症状主要表现为腹部疼痛、恶心、呕吐、高温等。腹部疼痛是该疾病最典型的症状，疼痛既可表现为持续性绞痛，也可表现为阵发性加剧疼痛。疾病初期一般无黄疸症状，随着病情的进一步发展，当胆管出现炎症或肝门淋巴结因炎症而出现肿大时，则常出现黄疸。患者体征主要为右上腹存在压痛感，且可扪及肿大的胆囊，胆囊穿孔后可见全腹炎症，全身检查有巩膜黄染、高温、脉搏变快、呼吸变快、血压变化等表现。胆囊穿孔且炎症加重时，可出现感染性休克。
1.4 诊断与治疗
在老年急性胆囊炎的临床诊断上，结合实验室检查与影像学检查（超声、CT、MRI、核素扫描）结果进行综合分析，可明显提升诊断率。治疗上，主要可分为非手术治疗与手术治疗两大类，非手术治疗一般包括禁食、静脉营养、解痉镇痛药物、抗感染等对症支持治疗，同时还应进行血糖及心肺、肾等脏器功能的监测；手术治疗常见的术式有胆囊切除术、部分胆囊切除术、经皮胆囊造瘘术、经皮经肝胆囊穿刺引流术等。
2 老年急性胆囊炎应用超声引导经皮胆囊造瘘术治疗的研究进展
2.1 老年急性胆囊炎患者的临床特点
老年患者因其机体反应功能下降，对痛觉较不敏感，其应激反应也较缓慢，因此导致其临床症状表现缺少典型性，不仅缺少明显的腹部疼痛、体温升高等症状，其实验室检查结果也常出现白细胞计数正常的现象，由此导致误诊、漏诊的可能性较大。患者就诊时间晚，使其病情变得更加复杂，治疗难度也大大升高。老年急性胆囊炎患者还具有病情发展快、并发症发生高且严重的特点。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆相关统计数据显示，老年急性胆囊炎患者出现穿孔的概率在5%以上[5]。另外，老年患者常伴有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，导致其手术耐受力低，手术麻醉风险明显提升。因此，手术时机以及手术方式的选择就显得尤为关键。
有研究学者认为，对于病情较轻的老年急性胆囊炎患者而言，治疗时可先行非手术治疗，经1~2d的对症支持治疗后，待症状缓解时再择期行手术治疗，非手术治疗2~3d无效者，排除手术禁忌证后，应行急诊手术治疗；对于存在一定的手术风险，但胆囊已化脓、坏疽的患者，应尽快安排手术；对于并发症严重且伴有基础疾病的患者，首选非手术治疗，待身体状况改善后再确定下一步的治疗方案[6]。
2.2 超声引导经皮胆囊造瘘术
超声引导经皮胆囊造瘘术是指在超声辅助下，经皮向胆囊穿刺置管引流。该术式具有操作简单、安全有效等优势，于1980年开始被运用于临床上，为非手术治疗无效的老年急性胆囊炎患者提供了一种新的治疗手段。
2.2.1 优势
应用超声引导经皮胆囊造瘘术治疗老年急性胆囊炎的其优势主要体现在于：①适应证广：对大部分急性胆囊炎患者均可适用；②操作简单：可在床旁操作，必要时可多次穿刺；③一次成功：无需重复置入导丝、扩展穿刺通路、更换外套管；④安全有效：疗效显著且并发症发生率较低。
2.2.2 适应证
超声引导经皮胆囊造瘘术适用于急性梗阻化脓性胆囊炎、急性非结石性化脓性胆囊炎、胆囊积脓患者经保守治疗无效，且年老体衰、伴有重要脏器病症，无法耐受麻醉，手术者及家属拒绝手术者。
2.2.3 禁忌证
以下患者不适宜应用超声引导经皮胆囊造瘘术进行治疗：①有明显出血倾向；②身体状况差，有大量腹水者；③胆囊为游离状态者；④胆囊显示模糊或无适宜的进针路线者；⑤有腹膜炎，疑似胆囊穿孔者；⑥胆囊腔小、壁厚、疑似胆囊癌者；⑦有Charcot三联征者。
2.2.4 手术操作步骤
医生慢慢挤压胆囊，分析胆囊可否被排空，再缝牵引线后穿刺用于减压，缝两圈荷包缝合，切开胆囊，推挤胆囊颈部结石并将其取出，放置引流管，收紧荷包缝合。切开较大者，可缝合两层。胆囊壁坏死者，用网膜覆盖，并将胆囊底部固定于腹膜上，引流管自腹壁另切一小口引出。胆汁引出后炎症将慢慢消失，病情则慢慢好转。
2.3 老年急性胆囊炎应用超声引导经皮胆囊造瘘术治疗的研究进展
超声引导经皮胆囊造瘘术的入路有两种：经腹腔与经肝，前者穿刺时易受肝脏、结肠的干扰，后者可预防胆汁渗漏且固定效果更显著。王为华为了研究经皮经肝胆囊穿刺造瘘术在治疗老年重症结石性胆囊炎中的临床疗效，对比分析了经皮经肝胆囊穿刺造瘘术+腹腔镜下胆囊切除术治疗（观察组）以及腹腔镜下胆囊切除术单独治疗（对照组）的效果，结果发现，观察组的症状改善时间均明显短于对照组，且并发症发生率明显低于对照组，因此认为经皮经肝胆囊穿刺造瘘术治疗老年重症结石性胆囊炎患者的临床疗效可靠、安全性高[7]。黄晓东等探讨超声引导下经皮胆囊穿刺置管引流术（I组）在老年急性胆囊炎临床应用价值，对比腹腔镜胆囊切除术（II组）的治疗效果，发现I组患者的术后并发症发生率及死亡率均显著低于II组，其结论是：超声引导下经皮胆囊穿刺置管引流术在老年急性胆囊炎的治疗上安全有效，临床应用价值高[7]。总结经肝入路的优势，主要体现在于：可有效预防胸膜膈面、肝内大血管、胆管等受损，造瘘管的固定效果理想，术后诱发出血、胆瘘的概率较低[8]。
超声引导经皮胆囊造瘘术的置管方法也有两种：Seldinger法和Trochar法，两种置管方法的效果相近。判断置管成功与否的标准为：超声提示猪尾管处于胆囊腔中。为了预防导管脱落，通常建议将导管固定于皮肤上。术后应抽取胆汁进行培养。超声引导经皮胆囊造瘘术的成功率可达95%以上，这个该术式临床应用率高的主要原因。分析其失败因素，主要在于：瓷化胆囊、胆囊壁变厚、胆囊腔中布满结石、置管困难、操作者经验不足、患者不配合等。
参考文献：
[1]Wei Y，Wang H T，Gong H S. The discussion of percutaneous transhepatic gallbladder drainage in treatment for acute cholecystitis in the high-risk elderly patients[J]. Journal of Hepatobiliary Surgery，2016.
[2]程冠，任利，樊海宁. 超声引导经皮胆囊造瘘术治疗老年急性胆囊炎的研究进展[J]. 世界最新医学信息文摘：连续型电子期刊，2016，16（49）：231-234.
[3]Ni Q，Chen D，Xu R，et al. The Efficacy of Percutaneous Transhepatic Gallbladder Drainage on Acute Cholecystitis in High-Risk Elderly Patients Based on the Tokyo Guidelines：A Retrospective Case-Control Study[J]. Medicine，2015，94（34）：e1442.
[4]黄晓东，徐娟，李晓旋，等. 探讨超声引导下经皮胆囊穿刺置管引流术在老年急性胆囊炎临床应用的安全性[J]. 中华保健医学杂志，2016，18（6）：451-453.
[5]曾鹏飞，丁钧，冯春林，等. 超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术治疗老年重症结石性胆囊炎临床研究[J]. 深圳中西医结合杂志，2016，26（12）：16-17.
[6]罗雪，舒娜，王竞宇，等. 基层医院超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术治疗老年急性胆囊炎45例应用报告[J]. 中国保健营养，2016，26（14）：1-2.
[7]王为华. 经皮经肝胆囊穿刺造瘘术联合腹腔镜下胆囊切除术治疗60岁以上重症结石性胆囊炎患者的疗效观察[J]. 临床肝胆病杂志，2015，31（8）：1291-1294.
[8]黄晓东，徐娟，李晓旋，等. 探讨超声引导下经皮胆囊穿刺置管引流术在老年急性胆囊炎临床应用的安全性[J]. 中华保健医学杂志，2016，18（6）：451-453.
论文作者:潘建立,丁守成
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第10期
论文发表时间:2017/8/23
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