赵宏明 唐莲 周琴（南京医科大学附属苏州市立医院本部 江苏苏州 215006）
【摘要】目的 分析碳酸氢钠进行膀胱冲洗治疗尿路，真菌感染的有效性。方法 配置1.4%的碳酸氢钠溶液500ml一日两次对3例反复尿路真菌感染患者进行膀胱冲洗。在冲洗前后多次检查血气分析、尿常规及尿培养，分析碳酸氢钠对动脉血中剩余碱（BE）值的影响，评价其冲洗后的药效。结果 例1和例3分别在碳酸氢钠膀胱冲洗两周后复查尿培养均为无菌生长，尿常规中白细胞有明显减少。例2为尿路铜绿假单胞菌和白色念珠菌混合感染，冲洗后复查尿培养为单一的铜绿假单胞菌，尿常规中白细胞数量无明显下降。3例在冲洗前后的血气分析中BE值未见升高。结论 采用1.4%的碳酸氢钠膀胱冲洗可有效治疗患者尿路真菌感染，值得临床进一步推广。
【关键词】 碳酸氢钠 膀胱冲洗 尿路真菌感染
【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）32-0104-02
目前重症监护室随着广谱抗菌药物、糖皮质激素的广泛应用，加之长期留置导尿管，患者真菌性尿路感染发生率近年来急剧升高。有研究报道显示泌尿系感染中真菌感染占15%-22%，仅次于同期分离的大肠埃希菌，位居第2位[1,2]。尿路真菌感染多为条件致病性真菌所致，其生长最适宜的酸碱度是pH值4.0～6.0，国内外有研究表明弱碱性溶液如碳酸氢钠能破坏真菌生长的适宜环境，从而抑制真菌生长[1,3]，目前有研究报道采用碳酸氢钠膀胱冲洗的方法预防尿路真菌感染能显著降低其真菌感染率[1]，但是用其治疗尿路真菌感染的报道很少。本文对3例尿路真菌感染患者给予1.4% 碳酸氢钠膀胱冲洗获得了较好的疗效，总结分析如下。
1. 病例介绍
例1患者男，85岁，九年前诊断为“脑梗塞”，一年前因“肺部感染”引发“呼吸衰竭”，予气管切开和呼吸机辅助呼吸，此后逐渐意识障碍，带管生存，长置导尿管。多次住院治疗因反复肺部和尿路感染已先后使用过多种高级的广谱抗菌药物，如哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、头孢匹罗、美罗培南、莫西沙星、利奈唑胺、卡泊芬净等。目前仍有感染症状，体温反复，炎性指标升高，胸片示有两肺炎症病灶，伴痰量增多，小便混浊。痰培养为铜绿假单胞菌++++，泛耐药，尿培养为白色念珠菌，菌量>100000cfu/ml，平时持续白细胞尿，尿液混浊。抗真菌治疗方面选用氟康唑静脉滴注5d后因肝脏转氨酶升高予停用。
例2患者男，83岁，3d前出现发热，伴咳嗽咯痰，渐出现神志淡漠、反应迟钝，家属呼之不应，急诊拟“呼吸衰竭、肺部感染”入院。通过急诊相关检查和病情诊断为：肺部感染、感染性休克、急性呼吸衰竭、急性肝肾功能衰竭、凝血功能障碍、代谢性酸中毒、心律失常（阵发性房颤）、高血压病。患者为多脏器功能障碍综合征（MODS），生命体征不平稳，予呼吸机辅助呼吸，积极控制心室率，予胶体晶体扩充血容量，降酶保肝，维持性腹透和留置导尿，蛋白+呋塞米利尿，止咳化痰解痉平喘，维持水电解质平衡，输注血浆补充凝血因子等对症支持治疗。抗感染治疗先后选用比阿培南、莫西沙星、利奈唑胺、哌拉西林他唑巴坦。经过一月余的抗菌药物治疗后感染反复，痰和尿培养均显示有铜绿假单胞菌和白色念珠菌，菌量均有++++。
例3患者男，86岁，因高热在外院抗感染治疗中突然出现心脏骤停而予心肺复苏术，因肝肾脏器灌注不足而导致急性损伤。外院感染症状控制不佳于我院急诊入院，根据急诊检验结果和患者病情诊断为：肺部感染，慢性阻塞性肺病，心肺复苏术后、冠心病：心律失常，阵发性房颤，心功能不全、高血压病、急性肾功能衰竭、急性肝功能衰竭。经过腹膜透析改善肾功能、保肝治疗、解痉平喘、强心扩冠、营养支持、维持内环境稳定等对症治疗后，患者生命体征基本平稳，目前予维持性腹透和留置导尿，肝肾功能基本恢复正常，带管生存。患者的抗感染治疗反复选用过哌拉西林三唑巴坦、美罗培南、莫西沙星、利奈唑胺、伏立康唑等。抗菌药物使用一月余，尿培养有白色念珠菌，菌量>100000cfu/ml，平时持续白细胞尿，尿液混浊。
2. 治疗及结果
配置1.4%的碳酸氢钠灭菌溶液500ml先后对3例患者进行膀胱冲洗，将1.4% 碳酸氢钠溶液500ml无菌操作经导尿管滴入膀胱，并夹闭导尿管30min后松开，每日两次。在膀胱冲洗前查1次血气分析及尿常规，冲洗后多次复查血气分析和尿常规，并于膀胱冲洗后一周和两周分别留取清晨中段尿培养。观察患者膀胱冲洗前后尿常规中白细胞数、动脉血中剩余碱( BE)值以及尿培养结果的变化。
3例患者碳酸氢钠膀胱冲洗后各指标变化情况见表1和图1。结果显示：①尿培养。例1膀胱冲洗后两次复查尿培养均为无菌生长；例2和例3膀胱冲洗后第一次复查感染菌株无改善，而冲洗10-14d后再次复查时才显示无白色念珠菌感染，说明碳酸氢钠膀胱冲洗需至少10- 14d才有显著效果。②尿常规白细胞数。例1和例3的尿白细胞数在冲洗后均有明显下降，说明尿路感染指证有好转；而例2冲洗10d内的尿白细胞数未见明显下降，复查尿培养为单一的铜绿假单胞菌感染，故将其换为呋喃西林冲洗联合静脉用抗菌药物加强抗感染治疗。③剩余碱( BE)值。3例患者血气分析显示动脉血中剩余碱( BE)值未见升高，说明碳酸氢钠膀胱冲洗时基本没有吸收，不会影响到血中酸碱平衡。
表1 3例患者碳酸氢钠膀胱冲洗前后结果比较
冲洗天数（d）尿培养血剩余碱（BE）正常值：-3～+3mmol/L
膀胱冲洗前膀胱冲洗后膀胱冲洗前膀胱冲洗后
例114白色念珠菌≥100000cfu/ml冲洗第7d：无菌生长10.9冲洗1d：9.3
停冲洗6d：无菌生长冲洗3d：8.2
例210白色念珠菌+铜绿假单胞菌，均≥100000cfu/ml冲洗第3d：白色念珠菌+铜绿假单胞菌，均≥100000cfu/ml12.0冲洗1d：9.8
停冲洗3d：铜绿假单胞菌≥100000cfu/ml冲洗2d：11.0
例316白色念珠菌≥100000cfu/ml冲洗第7d：白色念珠菌≥100000cfu/ml5.1冲洗6d：5.5
冲洗第11d：无菌生长冲洗8d：4.3
图1 3例患者碳酸氢钠膀胱冲洗前后尿常规中白细胞数变化
★注：-1指冲洗前1d。
3. 讨论
3例患者均为急诊重症监护室的重症肺炎老年患者，伴有冠心病、慢性肺部疾病、糖尿病等基础疾病，尤其例2和例3为MODS患者存在肝肾功能急性衰竭等状态，经过长期留置导尿以及广谱抗菌药物的使用，3例患者均检出尿路真菌感染，存在持续白细胞尿，尿液混浊，其中例2为肺部和尿路的混合菌感染。对于真菌性尿路感染者目前临床上推广全身应用抗真菌药物治疗，但存在副作用大、价格贵，且容易复发、需多次反复用药等问题。文献报道，抗真菌治疗与未用抗真菌治疗比较，并没有降低病死率[6]。例1患者选用氟康唑抗真菌治疗后出现了肝损的不良反应，另外两例患者为MODS存在肝功能急性衰竭史，如使用抗真菌药物也肯定会有更大的附加损害风险而加重病情，故探索采用更安全有效的防治措施抑制真菌生长以及减少抗真菌药物的使用具有重要的临床意义。
根据碱性环境能抑制真菌生长繁殖的规律，碳酸氢钠pH值＞7，为弱碱性溶液，性质温和，具有皂化功能，利用其在尿道中形成碱性环境，能破坏真菌生长的适宜环境，抑制真菌生长[1,3]。有研究报道采用碳酸氢钠预防和辅助治疗肺部和尿路的真菌感染收到较好的疗效[4,5]，其中有项研究采用1.4%碳酸氢钠膀胱冲洗预防尿路真菌感染后其真菌感染率明显下降，其分析1.4%的浓度为等渗液，对膀胱粘膜无刺激[1]。本文的该3例患者采用1.4%碳酸氢钠膀胱冲洗治疗尿路真菌感染10-14d后再次复查尿培养已无白色念珠菌生长，说明碳酸氢钠进行膀胱冲洗可有效抑制真菌的生长，从而可减少抗真菌药物的应用，进一步降低其附加损害。采用1.4%的碳酸氢钠膀胱冲洗可有效的防治患者尿路真菌感染，减轻患者的经济负担和痛苦，且应用方便，价格低廉，值得临床推广。
参考文献
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论文作者:赵宏明,唐莲,周琴
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第32期供稿
论文发表时间:2014-1-3
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