南岔林业局职工医院 黑龙江伊春市 153100
【摘 要】目的：对不同类型子宫下段剖宫产疤痕妊娠采取不同的个性化治疗方案，以达到保留生育功能，减少出血，减少对患者的创伤的目的。方法：对象：选择2009 年9月—2015年2月在我院妇科收治的子宫下段剖宫产疤痕妊娠患者83例，年龄21～40 岁，平均年龄29.45岁.诊断方法为彩色多普勒阴道超声检查、妊娠试验。误诊例数为1例，误诊率为1.2 %。结果：82例有效诊断的患者，56例行微导管超选择子宫动脉非永久性栓塞术，术后24－72小时行清宫术，术中出血2 mL－100mL，平均10.94毫升；15例 行开腹病灶切除术＋子宫修补术；3例经阴道病灶切除术＋子宫修补术；3例经腹腔镜病灶切除术＋子宫修补术3例；药物治疗5例；直接行清宫术一例（误诊病例）。讨论：83例病人均得到有效治疗，保留了生育功能。在各种早期诊断方法中，经阴道彩色多普勒超声检查是诊断子宫下段疤痕妊娠最主要的手段，争取早期诊断，避免误诊、漏诊，避免盲目宫腔操作。根据病人具体情况，采取不同的治疗方法，可以使子宫疤痕妊娠得到有效的治疗。
【关键词】剖宫产；疤痕妊娠；超选择子宫动脉非永久性栓塞术
【中图分类号】R713.8【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-07-010-02
子宫下段剖宫产术现在是剖宫产的经典术式，其操作简单，术中出血少，再次妊娠子宫破裂少。但是随着近年剖宫产率上升，切口缝合简化（很多医生子宫切口只作一层缝合），剖宫产后子宫疤痕部位妊娠比例不断增加，给妇产科医生提出了新的课题。剖宫产后子宫疤痕部位妊娠（cesarean section scar pregnancy CSP）是异位妊娠的一种，是指剖宫产后的妇女再次妊娠后，胚胎在剖宫产的疤痕部位着床［1］。由于剖宫产疤痕部位不同于正常子宫的其他部位，此部位结缔组织多，平滑肌层变薄，血管分布不均，部分有轻微裂痕等等，随着妊娠天数的增加，此部位很容易穿透子宫肌层，从而引起局部血管破裂直至大出血等症状，危及孕妇的生命［2］。因此，对于剖宫产后子宫疤痕部位妊娠的早期诊断十分重要［3］。提早的对剖宫产后子宫疤痕部位妊娠进行诊断及有效的治疗，可以预防患者失去生育功能，甚至拯救孕妇的生命。
1 资料与方法
1.1 一般资料对象：选择2009 年9月—2015 年2月在我院妇科收治的子宫下段剖宫产疤痕妊娠患者83例，年龄21～40 岁，平均年龄29.45.有1 次剖宫产史60例，有2 次剖宫产史21例。3次剖宫产史2例，均采用下腹部耻上3厘米腹部横切口，子宫下段 横切口手术方式。患者均无心、肝、肾及血液病等慢性疾病；均有停经史，停经时间最短38天，最长92 天，平均49 天；停经后23 例无阴道流血，53例停经后阴道流血，阴道流血时间在停经33天到48天之间，7例外院行清宫术后阴道大量流血急诊转入我院。血HCG：483 mIU/ml -75025mIU/ml，外院清宫术后大出血转入我院7例中有4例有输血，本院首诊患者均无输血。
1.2 治疗方法：对于确诊入院的子宫疤痕妊娠患者根据病史，HCG值，B超情况，孕囊大小进行综合分析，制定个性化治疗方案。
56例患者行微导管超选择子宫动脉非永久性栓塞术，由微创治疗（介入）科医生完成。在介入手术室，患者取仰卧位，常规消毒铺巾后，用1%利多卡因局麻后切皮2mm，穿刺针穿刺右侧股动脉成功，循右股动脉导入5F RH造影导管：1.导入5F RH造影导管至右侧髂内动脉，行DSA可见子宫动脉显影，呈螺旋状，子宫染色显影，遂微导管超选择右侧子宫动脉，先注入MTX 50mg，并用350um－550 um明胶海绵颗粒3/4－1瓶行右侧子宫动脉非永久性栓塞。同法进行左侧子宫动脉非永久性栓塞。术毕穿刺口压迫器加压包扎，返病房，卧床6小时。术后注意右足背动脉搏动情况、右股动脉穿刺处出血情况及可能发生栓塞综合征、药物副反应。术后24-72小时内行清宫术，因为72小时候后侧枝循环开始建立，一周后子宫血运复通，术中出血增多。15例患者行经腹病灶切除术＋子宫修补术，患者采用原疤痕切口。电刀锐性分离粘连，提起子宫，暴露子宫峡部，分离下推膀胱后，止血带结扎子宫血管，切除病灶，修剪子宫原疤痕，使切口露出新鲜创面，1/0薇乔线间断全层缝合子宫切口后再褥式缝合浆肌层。一定要彻底修剪子宫原疤痕。5例孕囊较小，HCG 较低患者，采用肌注MTX，50毫克/公斤体重，同时配伍口服米非司酮片。3例孕囊小于30 mm，子宫下段前壁肌层厚度为2 mm－3 mm，采用经阴道病灶切除术＋子宫修补术。下拉宫颈，在阴道前壁注射稀释肾上腺素生理盐水，上推膀胱，打开子宫反折腹膜，可见到紫蓝色病灶，电刀切开病灶，清理出所有妊娠组织及血块，剪除疤痕组织，1/0薇乔线间断缝合子宫切口，4号丝线缝合反折腹膜，2/0薇乔线缝合阴道壁。3例孕囊小于30 mm，病灶凸向子宫浆膜层生长，采用经腹腔镜病灶切除术同时行子宫修补术。腹腔镜下可见子宫剖宫产切口处紫蓝色，略外突，子宫肌注垂体后叶12单位，子宫收缩后，超声刀打开反折腹膜，下推膀胱，单极切开病灶处子宫肌层，清理出所有妊娠组织及血块，剪除疤痕组织，1/0薇乔线连续缝合子宫切口，2/0薇乔线缝合反折腹膜。
结果
2.1 56例行微导管超选择性子宫动脉非永久性栓塞术病例，在栓塞术后24-72小时内行无痛清宫术。术中出血2毫升－100毫升，平均10.94毫升。术后血HCG 3－8周降为正常，平均5.2周，平均住院天数6.5天。行子宫动脉非永久性栓塞术，术中注入MTX 100mg，两侧子宫动脉各50mg，或注入5-FU，按每公斤体重28-30 mg计算量，用药后可有效的杀灭子宫肌层内滋养细胞，缩短手术后血HCG转阴时间。
2.2 15例患者（其中7例为外院清宫术中大出血急诊转入我院），行开腹病灶切除术＋子宫修补术，术中出血50毫升－700毫升，平均150毫升，平均住院天数8.4天。术后HCG平均18－56天降为正常，平均4周。一例患者出血700毫升为当时手术子宫峡部疤痕切除不彻底，关腹后半小时内阴道出血较多，再次开腹彻底切除子宫峡部疤痕后缝合，血止。
2.3 3例经阴道病灶切除术患者，术中出血平均100毫升，术后HCG平均4周降为正常，平均住院天数6天，对于阴式手术熟练的医生，阴式病灶切除术是一个可以选择的方式。缺点是手术视野小，病灶包块过大不容易止血，增加出血风险。
2.4 3例经腹腔镜病灶切除术＋子宫修补术患者，术中平均出血90毫升，术后HCG平均4.3周降为正常，平均住院天数4.5天.腹腔镜下病灶切除术对于腹腔镜技术较好的医生可以开展，但是病例选择比较局限，因为腹腔镜是远距离操作，止血困难，我们选择的3个病例都是病灶较小，向外生长，术中只在宫体肌注垂体后叶素12单位，没有对子宫血管进行处理，术中出血不多。但是如果病灶较大，可能会增加出血量。有人先结扎子宫动脉再手术，但结扎子宫动脉只能结扎子宫动脉上行枝，不能完全控制子宫疤痕处血运。
2.5 药物治疗5例均为HCG低于2000 mIU/ml，术后HCG平均4.6周降为正常，平均住院天数9天.
2.6直接清宫一例，为唯一误诊患者，孕12周，终止妊娠.用米非司酮配伍米索前列醇药物引产，用药4天后，胚胎一直未娩出，行钳刮术，钳刮中出血200毫升，术后B超见子宫切口处混合型包块，诊断为子宫疤痕妊娠，采用肌注甲氨喋呤及口服米非司酮保守治疗，3个月后子宫下段混合包块吸收，9个月后出现闭经，闭经3个月后来院检查膀胱下出现不规则液性暗区，为子宫下段原子宫切口隐性断裂同时宫颈外口粘连。再次开腹行子宫修补术及宫颈口粘连分离术，术后子宫愈合好，月经恢复正常。
83例病人均得到了较好的治疗，根据每个人的不同情况，尽量采取了最有效，最经济的治疗方法，均保留了生育功能。
讨 论
子宫疤痕妊娠早期临床表现与正常宫内妊娠相似，无明显特异性，83例中53例有阴道淋漓流血，超过一半患者可出现阴道流血。主要诊断方法为经阴道彩色多普勒超声检查。文献报道，其敏感性为78％-87％ ［4］［5］。B 超检查对早期诊断子宫下段切口疤痕部位妊娠价值较大，可为保守治疗提供机会。值得大家注意的是，对子宫下段剖宫产疤痕部位妊娠的早期识别，影像学医师在行彩色多普勒超声检查时要有足够的能力和意识，应该系统地了解和分析病史，以便给妇产科临床医师作出提示。诊断标准：①宫腔及宫颈管内未探及妊娠囊；②妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁宫颈内口水平处或既往剖宫产疤痕处；③妊娠囊或包块与膀胱之间的子宫下段前壁肌层变薄或连续性中断；④彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋养层周边探及明显的环状血流信号，脉冲多普勒显示低速低阻血流图［6］［7］。
诊断为子宫疤痕妊娠后禁忌行清宫术及给药物流产，不建议门诊治疗，建议入院治疗。入院后妇科医生与B超室医生沟通，确定诊断及分型。依据疤痕处受精卵的深浅，我院按两型分型，第一型受精卵种植于疤痕宫腔侧，妊娠囊向宫腔方向生长，如果继续妊娠，妊娠中末期可发展成凶险性前置胎盘。第二型受精卵种植疤痕处深肌层，妊娠囊向膀胱方向生长。根据分型确定不同的治疗方案。第一型采用子宫动脉非永久性栓塞术，术后清宫。第二型采用开腹病灶切除术＋子宫修补术或经阴道病灶切除术＋子宫修补术。
剖宫产术后子宫疤痕部位妊娠是一种危险的特殊类型的异位妊娠，是罕见的剖宫产远期并发症。本病的发病机制及病因尚不明确，目前普遍认为本病的病因是手术操作不当所致，剖宫产的子宫内膜、子宫肌层断裂损伤，切口缝合错位，感染、血肿，瘢痕修复后成为了子宫疤痕部位妊娠的危险因素。很多剖宫产术时，存在子宫下段横切口形成不良，术后子宫疤痕难愈合好。子宫切口处小的裂隙，憩室也是形成子宫疤痕妊娠的因素。由于疤痕处孕囊胚胎组织侵入疤痕肌层，随着胚囊逐渐增大而破裂或清宫术中必须深入基
层组织而引起大出血或穿孔等严重并发症，因而在临床处理中较棘手。目前对本病的治疗，还没有规范的指南。具体采用哪种方法，要根据病人的情况，医院的条件及医生对治疗手段
熟练情况决定。医疗设施较好的医院采用微导管超选择性子宫动脉非永久性栓塞术比较微创，对基层医院，在急诊情况下，开腹病灶切除术＋子宫修补术也是保留患者生育功能，挽救患者生命非常有效的方法。
参考文献：
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论文作者:程宝华
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第7期
论文发表时间:2016/6/23
标签：子宫论文; 疤痕论文; 病灶论文; 动脉论文; 多普勒论文; 阴道论文; 栓塞论文; 《系统医学》2016年第2卷第7期论文;