李刚 费烈芳
（芦山县人民医院麻醉科 四川 雅安 625600）
【摘要】 目的：观察曲马多和地塞米松用于妇科术后自控静脉镇痛的效果。方法：ASAI一Ⅱ级择期行妇科手术的患者90例，术后行PCIA。手术患者采用随机分组双盲法研究，所有患者被随机分为A、B、C三组，每组30例，并于诱导前A组给予5ml生理盐水，B组给予10mg地塞米松，C组给予20 mg地塞米松。麻醉方法采用全身麻醉，术毕使用镇痛泵。曲马多1.5mg/kg +格拉司琼6mg+生理盐水稀释到100ml，手术结束后待患者清醒，各项生命体征平稳，给予4 ml负荷量后接镇痛泵持续镇痛，镇痛背景量2 ml/h，单次追加1.5 ml／次，锁定时间20min，每小时最高限量5 ml。观察记录术后4，8，12，24，36 h各时点镇痛评分、追加镇痛次数（PCA），不良反应包括恶心呕吐、呼吸抑制等。结果：术后24、36h B组与C组VAS评分以及PCA次数显著低于A组(P<0.05)，但B、C组之间差异无统计学意义，术后患者恶心呕吐发生率术后24、36h B组与C组显著低于A组 (P<0.05)。结论：地塞米松10mg或20mg可延长曲马多的术后镇痛时间、增强其镇痛效果，并减轻术后恶心呕吐发生率。
【关键词】 术后镇痛；地塞米松；曲马多
【中图分类号】R451 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）12-0030-02
手术后疼痛是急性伤害性疼痛,目前多模式联合镇痛包括多种药物联合或者不同镇痛方法的联合应用,是主要的术后疼痛主要的治疗措施[1]。曲马多是常用的术后镇痛药物，镇痛效果确切,但术后恶心呕吐是其常见并发症[2]。地塞米松除具有预防术后恶心呕吐作用，还被证实应用于疼痛治疗[3]。本研究观察固定剂量曲马多复合不同剂量地塞米松用于妇科手术术后PCIA治疗效果,探讨联合使用曲马多和地塞米松进行术后镇痛,探索一种适合于妇科手术患者的术后镇痛方式。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选择全身麻醉下实施妇科手术的患者90例，年龄35～64岁，体重48～82 kg，ASA Ⅰ-Ⅱ级。排除标准：肝肾功能异常，严重心肺疾病，糖皮质激素过敏，凝血功能障碍的患者。
1.2 麻醉方法
所有患者被随机分为A、B、C三组，每组30例。麻醉方法所有患者术前常规禁食6h、禁水2h。诱导前A组给予5ml生理盐水，B组给予10mg地塞米松，C组给予20mg地塞米松。经面罩吸纯氧5min后，依次静脉推注咪达唑仑3mg、芬太尼3ug/kg、顺阿曲库铵0.15mg/kg、丙泊酚1.5～2mg/kg麻醉诱导，5min后插入气管导管，经听诊确定气管导管位置良好，行机械通气，调整呼吸参数，维持呼气末二氧化碳(PetCO2)35～40mmHg，麻醉维持采用丙泊酚及瑞芬太尼输注，并间断注射顺阿曲库铵。
1.3 镇痛方法
经医院医学伦理委员会批准，患者知情同意后，术毕开始术后镇痛。曲马多1.5mg/kg+格拉司琼6mg+生理盐水稀释到100ml，手术结束后待患者清醒拔管，各项生命体征平稳后，给予4ml负荷量后接镇痛泵持续镇痛，镇痛背景量2ml/h，单次追加1ml/次，锁定时间20min，每小时最高限量5ml。
1.4 观察指标
术后进行观察随访。镇痛评分：采用视觉模拟评分(VAS)法观察术后4，8，12，24，36 h各时点镇痛评分、追加镇痛次数（PCA），恶心呕吐发生情况。
1.5 统计学处理
采用SPSS18.0统计软件进行分析，符合正态分布的用均数±标准差（x-±s)表示，两组间比较采用独立t检验，检验水准均取检验水准均取α=0.05,P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
三组患者年龄、体重、ASA分级及手术时间等差异均无统计学意义。术后4、8、12 h四组患者VAS评分差异无统计学意义。术后24h、36h,B组与C组VAS评分以及PCA次数显著低于A组(P<O.05) (表1)。术后A组患者出现恶心8例、呕吐4例，B患者出现恶心2例、呕吐1例、C组患者各出现恶心1例、呕吐0例。术后三组患者恶心呕吐不良反应差异具有统计学意义(P<O.05)
表1 三组患者术后各时点VAS评分(分，x-±s)及不良反应比较[例(%)]
注：与A组比较，＊P<0.05
3.讨论
术后疼痛可引起机体一些内源性活性物质的释放，导致显著的神经内分泌功能紊乱[4]；术后疼痛常导致病人呼吸功能减退，延缓术后呼吸功能的恢复，围术期应高度重视术后镇痛问题。曲马多是人工合成的，作用于μ-阿片类受体以及去甲肾上腺素系统。曲马多可用于治疗中等至严重的疼痛，并可以减轻抑郁症和焦虑症的痛苦[5]。但是对重度术后疼痛单独使用曲马多镇痛效果可能不佳,且易出现恶心呕吐不良反应[6]。
有研究地塞米松通过抑制炎性物质的激活和释放，从而抑制毛细血管扩张，减少了渗出和水肿而减轻了疼痛[7]。与阿片类药物起效迅速不同的是，地塞米松镇痛作用是缓慢的、延迟性的。本研究结果显示地塞米松10mg或20mg与曲马多联合使用的确可以延长术后镇痛时间、增强镇痛效果。但地塞米松20mg组与10mg组比较，术后各时点的VAS评分无明显差异。全麻下外科手术后可导致血糖的明显升高，使用地塞米松可能进一步加重高血糖[8]。因此10mg地塞米松用于术后镇痛可能更安全。
地塞米松抗呕吐机制复杂，可能是对中枢和外周5-HT的产生和释放有抑制作用，并改变血-脑屏障和对 5-HT的通透性，同时降低血液中5-HT作用于肠道化学感受器的浓度[9]，也有研究表明,地塞米松通过抑制前列腺素的合成，起到抗吐作用。本研究结果显示地塞米松10mg或20mg与曲马多联合使用确可降低术后恶心呕吐及倦怠的发生率。
综上所述，地塞米松10mg和20mg可延长曲马多的术后镇痛时间、增强其镇痛效果。由于地塞米松10mg一次性用量相对较少，不良反应相对较小，联合使用曲马多可安全用于临床手术的术后镇痛。
【参考文献】
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论文作者:李刚,费烈芳
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第12期供稿
论文发表时间:2015/7/24
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