许义方
( 山东省巨野县章缝镇中心卫生院 274000)
【摘要】 目的：分析、探讨踝关节骨折合并下胫腓联合分离的治疗。方法：踝关节骨折合并下胫腓联合分离损伤41例，骨折固定后下胫腓联 合采用螺钉内固定22例(固定组)，未用螺钉固定19例(非固定组)，比较两组下胫腓间隙(TBCS)、下胫腓重叠距离(TBOL)及术后1年Baird-Jackson踝 关节功能评分优良率。结果：两组术后初期、末次随访时TBCS、TBOL比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；两组术后1年Baird-Jackson踝关节功能 评分优良率分别为86.4％、84.2％，差异无统计学意义(P＞0.05)。结论：对于踝关节骨折合并下胫腓联合分离，早期诊断后恢复踝关节的稳定性、 保证韧带的修复、防止踝关节出现慢性不稳定及退行性骨性关节炎是关键。
【关键词】 骨折；内固定；踝关节；下胫腓联合分离
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165(2015)16-0017-01 踝关节骨折是临床上比较常见的骨折，可占全身骨折的3.9%，
由于城市交通工具的发展以及人口老龄化的剧增，踝关节骨折的患 者逐年增多，居关节内骨折之首[1]。下胫腓联合在维持踝关节的稳 定方面具有重要意义，当踝关节损伤严重时常合并有下胫腓联合的 分离，约占踝关节损伤的1%～11%，如不及时处理或处理不当，常会 遗留踝关节的慢性疼痛、关节不稳定及创伤性关节炎，从而严重影 响踝关节的功能活动[2]。目前对于踝关节骨折合并下胫腓联合分离 损伤的诊断及治疗尚没有统一的定论。本研究就我院2011年3月— 2014年3月收治的41例踝关节骨折合并下胫腓联合分离患者，经早 期诊断并积极手术治疗获得满意疗效，现回顾分析这些患者的临床 资料，总结诊断、手术方法及疗效，为临床诊治该类损伤提供参考； 现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
回顾性分析41例下胫腓联合分离损伤患者，男24例、女17例，年 龄16～67岁，平均38.4岁。受伤原因：扭伤21例、高处坠落伤5例、重物 砸伤2例、交通事故伤13例。均为闭合性损伤，局部皮肤肿胀，压痛明 显并活动受限。入院后X线显示有明显踝关节骨折并移位，CT扫描 及三维重建可以进一步清晰显示骨折的位置及程度，以及关节内骨 折情况。单踝骨折合并下胫腓联合分离患者4例、双踝骨折合并下胫 腓联合分离患者17例、三踝骨折合并下胫腓联合分离患者20例。固 定组22例，男12例，女10例，平均年龄(38.16±13.55)，骨折按Lauge- Hansen分型[3]：旋前外旋型4例、旋前外展型8例、旋后外旋型10例，受 伤至手术时间平均(2.04±2.07)d。非固定组19例，男12例，女7例，平 均年龄(38.68±13.24)，骨折按Lauge-Hansen分型：旋前外旋型3例、 旋前外展型8例、旋后外旋型8例，受伤至手术时间平均(1.60±1.52) d。两组年龄(t =0.130，P =0.897)、性别(X2=0.312,P =0.577)、骨折类型 (X2=0.146,P =0.929)、受伤至手术时间(t =-0.772,P =0.445)等一般资 料差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。
1.2 手术方法
本组41例患者手术治疗均在连续硬膜外麻醉下实施。患者取 仰卧位并患肢适当垫高，患肢大腿根部缚气囊止血带，术区常规消 毒并铺无菌手术巾单。手术切口的选择：踝关节后外侧(根据骨折 块特点取外踝与跟腱连线中点作一纵形切口或腓骨后纵行切口)， 踝关节内侧(根据骨折块特点选择内侧直切口或弧形切口)，两切口 间距大于7cm。对于三踝骨折患者切开复位固定顺序为：后踝、外 踝、内踝、下胫腓联合。因为几乎所有后踝骨折块都是通过后关节 囊下胫腓后韧带与腓骨远端骨折块相连接，从而阻碍腓骨的复位， 而一旦腓骨复位后多数胫骨会自动复位，因此按此顺序复位有利于 节约手术时间。术中注意保护腓浅神经、腓肠神经、小隐静脉、大隐 静脉及其伴随的隐神经分支，术中尽量少剥离骨膜。将后踝骨折块 牢固固定，内外踝骨折块视骨折情况选择解剖钢板、重建钢板或拉 力螺钉以及张力带固定，然后将撕裂的韧带及关节囊用0/2爱惜康 可吸收线加强缝合。术中踝关节骨折固定后进一步检查下胫腓联 合及韧带的稳定性，行外旋应力试验以及Cotton试验，如果踝关节 稳定性牢靠(即踝关节的两个稳定结构恢复时)则不行螺钉内固定下 胫腓联合，否则下胫腓联合行螺钉内固定。需行螺钉内固定时将踝 关节于5°背伸位时选择1～2枚3.5～4.5mm皮质骨螺钉，在胫骨的 腓骨切迹的顶端(即踝关节水平间上方2～3cm处)，经过或不经过钢 板与胫距关节面平行，有后向前倾斜25°～30°，行三层骨皮质固 定。本组下胫腓联合分离采用螺钉固定22例，手术治疗复位后踝关 节稳定者未用螺钉固定19例。
1.3 术后处理
术后常规行石膏托将患足功能位固定4～6W，避免患肢负重， 去除石膏后根据患者骨折愈合情况行个体化康复功能锻炼。术后 10～12W常规取出固定下胫腓联合分离的螺钉，以免出现螺钉断 裂。
1.4 统计学方法
采用统计学SPSS17.0统计软件进行统计学处理。计量资料以均 数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验，率的比较及计数资料采用X2 检验，检验水准α＝0.05,以p <0.05为差异有统计学意义。
2 结果
术后患者切口均I期愈合，无切口感染及皮肤坏死等早期并发 症。41例患者术后均获得随访，随访时间12～24个月，平均18.6个月。 X线片示骨折愈合时间为11～20W，平均15W。随访期间均无骨延 迟愈合、骨不连、内固定物松动及断裂发生，1例有创伤性骨关节炎表 现。22例下胫腓联合关节螺钉内固定患者均在术后10～12W取出螺 钉。两组术后初期、末次随访时TBCS、TBOL比较差异均无统计学意 义(P ＞0.05)，详见表1。两组术后1年Baird-Jackson踝关节功能评分 优良率差异也无统计学意义(P ＞0.05)，详见表2。
3 讨论
目前对于踝关节骨折合并下胫腓联合分离的诊断尚缺乏金标准， 常需临床体检和影像学检查相结合。现临床上常用的体格检查有四 种：挤压试验；外旋应力试验；Cotton试验；腓骨横移试验。de Cesar等[4] 认为体格检查对诊断下胫腓联合损伤不可靠，但其诊断特异性较高， 几乎所有确诊的患者体检时都会有阳性体征表现。影像学检查最常 用的检查方法是X线，主要包括踝关节的正侧位以及踝穴位上X线片 的相关测量参数，包括：胫腓骨间隙(TBCS)；胫腓重叠(TBOL)；胫骨距 骨间隙；距骨内踝间隙。多数学者认为胫腓骨重叠是诊断下胫腓联合 的可靠参数，一般认为在踝关节面上1cm处测量的胫腓骨间隙＜6mm； 胫腓重叠在正位片上测量＞6mm或者大于腓骨宽度的42％；踝穴位X 线片上测量胫腓骨重叠＞1mm，若测量参数超出上述范围，则可以说 明下胫腓关节存在分离[5]。目前对于X线平片检查的诊断价值尚存在 较多争议，因为目前众多学者还没有找到一个科学评估下胫腓联合分 离的最佳参考测量参数[6]。CT、超声、MRI，仅仅能够对下胫腓联合是 否损伤做出判断，而无法对下胫腓联合是否存在不稳定做出判断。CT 可通过横断面平扫以及三维重建，可以清晰地显示胫腓骨之间的关 系，有利于了解踝关节损伤的程度，进而精确的进行数据测量，以指导 手术方案。Hermans 等[7]认为MRI对于下胫腓联合损伤程度的诊断准 确率高于X线片的检查,但是MRI较X线片相对较高的费用也是限制 其应用的原因之一。
近年来随着运动医学的发展以及患者对生活质量要求的提高， 国内外学者均主张采用手术治疗下胫腓联合分离损伤。随着骨内植 物材料技术的发展以及生物可吸收内固定的应用，使得治疗下胫腓联 合分离的方法逐年增加，但是应用何种固定物、固定物的数量、螺钉穿 过骨皮质层数、固定物是否取出等问题的争议颇大。王满宜等[8]观点 认为稳定的无移位的踝关节骨折可以保守治疗，不稳定的移位踝关节 骨折则以切开复位内固定为主，对于踝关节骨折合并下胫腓联合分离 的，切开解剖复位、坚强内固定是最佳治疗选择。因此术中踝关节骨 折固定满意后，我们根据踝关节稳定结构(即内踝、外踝、下胫腓联合 关节)恢复情况决定下胫腓联合是否行螺钉固定，当只有一个稳定结 构恢复时，说明踝关节存在不稳，下胫腓联合需行螺钉内固定，而两个 稳定结构恢复时，说明踝关节结构稳定，可以不行螺钉内固定。为防 止下胫腓联合间隙变窄，影响踝关节的功能活动，我们不建议使用加 压空心螺钉。因此手术中固定组我们依据患者的个体化特征常规选 择1～2枚3.5～4.5mm皮质骨螺钉固定，于踝关节5°背伸位时在胫骨 的腓骨切迹的顶端，即踝关节水平间上方2～3cm处，经过或不经过钢 板与胫距关节面平行，有后向前倾斜25°～30°，行3层骨皮质固定， 术后常规行石膏托将患足功能位固定4～6W，术后10～12W常规取出 固定下胫腓联合分离的螺钉，以免出现螺钉断裂。术后疗效满意，通 过与非固定组相比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。
目前对于下胫腓联合分离是否需要螺钉内固定存在较多争议，多 数学者认为只要存在下胫腓分离就应该通过手术干预，对于下胫腓联 合分离需螺钉内固定的适应症，在临床上多数学者比较公认的有：1.内 踝前丘部骨折合并有三角韧带深层损伤；2.Maisonneuve骨折(指由外 旋暴力导致的腓骨近端1/3骨折，常常合并下胫腓分离、内踝骨折、三 角韧带撕裂、前距腓韧带断裂、骨间韧带损伤、下胫腓韧带撕裂、后踝 骨折等损伤)；3.无骨折的下胫腓关节分离；4.陈旧性下胫腓关节分离； 5.骨折块间置。本文通过临床比较认为踝关节骨折合并下胫腓联合分 离时，下胫腓联合是否固定不是关键，关键是恢复踝关节的稳定结构， 只要有两个结构稳定可以不需固定下胫腓联合关节，否则需固定。
参考文献
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[8] 王满宜，曾炳芳，危杰，等.骨折治疗的AO原则[M]. 上海，上海科学技术出版 社.2010:650.
论文作者:许义方
论文发表刊物:《医师在线》2015年8月第16期供稿
论文发表时间:2015/11/4
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