福建医科大学附属第二医院急诊科 福建泉州 362000
【摘 要】颅脑是人体组织器官中含有组织促凝血酶原激酶最高的器官，急性颅脑损伤后，促使凝血酶原激酶释放入血，从而激活Ⅶ因子，促发外源性凝血途径，这是脑外伤后引起高凝状态的主要原因。
【关键词】重型颅脑损伤、凝血功能、变化研究
一、前言
随着医疗技术水平发展及科研技术条件的提高，有越来越多的专家开始重视凝血因子在疾病的发生发展中起到的作用。研究显示，当颅脑遭受重创时可对凝血功能产生影响，其发生率接近40%-80%，大量临床数据显示，重型颅脑损伤患者伴有明显的凝血功能异常且维持时间较久，这对患者的愈后会造成一定的影响。因此如果能够掌握重型颅脑损伤患者凝血功能变化规律，对临床合理有效的利用止血药具有十分重要的指导意义。
二、凝血系统的研究发展
外源性凝血系统的启动早于内源性凝血系统
20世纪90年代外源性启动被提出，内源性维持的凝血两阶段，这种观点现已逐渐被广泛认同。在启动阶段，体内凝血过程的启动是通过组织因子（TF）的途径实现的。然后是放大阶段，及少量凝血酶激活血小板与因子XI，因子XIII，因子V，通过内在途径促使足量凝血酶生成与纤维蛋白的形成。TF是⋯种急性期蛋白，在颅脑损伤早期即可产生，参与机体的急性期反应，还可能参与损伤组织的修复过型烈。PT是外源性凝血系统的筛选试验，PT延长或缩短反映凝血因子VII、V、II和I血浆水平的变化，颅脑损伤后由于外源性凝血因子途径的源活，伤后早期PT即可延长，本组研究中，重型颅脑损伤患者入院当天（伤后6～8小时内）PT值跟对照组相比，即有延长（P=0.037）。而反映内源性凝血途径的APTT在入院当天和第二天跟对照组相比无明显统计学差异，而TT则在各时段跟对照组相比均无统计学差异，说明在临床中，早期应密切注意PT值的变化，有异常者最好行动态监测，而在随后的时间内，对反映内源性凝血途径的凝血指标也应予以足够重视，因为在外源性凝血途径启动以后，内源性凝血途径发挥重要作用。
三、凝血功能异常特征。
1、重型颅脑损伤后凝血功能的变化有其一定的规律性
重型颅脑损伤后，早期即可有凝血功能的异常，本组研究中，在入院当时即有PT及FIB的升高，并通过对不同时间段的各凝血指标的比较分析，我们发现APTT在伤后三天左右升高最明显，且它和当天及第七天的APTT比较有统计学差异，说明APTT值在伤后三天左右异常明显，在伤后一周左右开始恢复，但仍未完全恢复正常（第七天APTT和对照组相比仍有统计学差异）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆说明重型颅脑损伤后内源性凝血的改变在第三天左右相对明显，且在一周后仍未恢复正常，而PT值在伤后当天就已明显升高，以后逐步下降，在第三天左右就已逐渐恢复（伤后三天、七天的PT值和对照组相比无明显统计学差异）。说明重型颅脑损伤后PT的改变比APTT早，而恢复也相对旱。而通过对FIB的动态监测发现，伤后早期即有FIB的升高，提示伤后早期即可有高凝状态，而在第三天左右出现相对的低凝状态（纤溶亢进引起可能），在第七天左右FIB逐渐恢复正常（第七天FIB和对照组相比无显著性差异），提示重型颅脑损伤后一周内的凝血变化可能存在高凝一一低凝一一逐步恢复正常的一个变化过程，但一‘周后内源性凝血途径仍未完全恢复正常。
四、预防凝血功能变化的措施
1、应重视对血栓前状态的研究
重型颅脑损伤后引起的凝血、纤溶改变已被大家所认同，但重型颅脑损伤后确认并发DIC者则并不多，重型颅脑损伤后常引起凝血功能的变化，使血液成份的生化或血液流变学发生病理性变化，也即血栓前状态，表现在：
（1）血管内皮细胞受损害或受刺激。
（2）血小板和白细胞被激活或功能亢进。
（3）凝血因子含量增加或被活化。
（4）抗凝血因子含量减低或结构异常。
（5）纤溶因子含量减少或功能减弱。
（6）血液粘度增高或血流减慢。
现有人提出DIC前期的概念，是指临床上有DIC病因的存在，同时有凝血和纤溶功能异常，但尚未达到DIC的确诊标准。所以对于重型颅脑损伤引起的凝血、纤血溶异常要引起足够重视，尽管有时其尚未达到DIC的诊断标准，但对于发生的凝血功能异常最好能尽早的进行处理和治疗，以提高重型颅脑损伤患者的救治水平。而临床上对于这一点往往重视不够，多是在确诊为DIC后才开始相应的DIC治疗，而重型颅脑损伤并发DIC者愈后极差。
2、应根据凝血指标的监测指导止血药物的应用
重型颅脑损伤后常引起凝血、纤溶系统的异常，可形成高凝或低凝状态，破坏了体内凝血和抗凝的平衡。重型颅脑损伤早期即可发生高凝状态，至第三天左右向低凝状态转变，伤后一周逐步恢复正常期纤溶系统活跃，故可尽早给予抗纤溶性药物治疗（如氨基己酸等）。但伤后早期即可有高凝状态，故对于此时是否应用抗纤溶药值得进一步探讨。本人认为在临床上最好行凝血指标监测，并根据凝向指标指导用药。所以对于重型颅脑损伤患者何时应用止血药，以及止血药应用的疗程仍有待于做进一步研究。
3、重视重型颅脑损伤后凝血功能异常和继发性脑损伤的关系
重型颅脑损伤后患者凝血、纤溶功能发生改变，可产生高凝或低凝状态，可发生局部或仝身DIC，从而形成栓塞或出血，以及大量凝血酶的产生均可造成继发性脑损害，甚至发生迟发性颅内血肿。所以临床上应密切监测重型颅脑损伤患者的凝血指标变化，对于凝血指标异常者要高度警惕发生继发性脑损害的可能，尤其是迟发性颅内血肿。以期能尽早发现和处理迟发性颅内血肿，以降低患者的死亡率。
五、结语
重度颅脑损伤患者会出现凝血功能异常，出现凝血、纤溶功能交替、提示患者有可能出现梗死或者出血的风险，严重时可能危及患者的生命安全。总之，必须重视对重型颅脑损伤患者凝血指标的检测，这样有利于及时了解病情变化并进行合理有效的处理，预防各种不良事件的发生几率。
参考文献：
[1]姚晓腾 荆国杰 谢乙团 等.重型颅脑损伤患者亚低温治疗凝血功能指标的变化与预后.中国实用神经疾病杂志，2011，14（21）：3-6.
[2]李辉腾.重型颅脑损伤后凝血功能变化的研究.当代医学，2011，17（23）：4-5.
论文作者:魏,冠
论文发表刊物:《航空军医》2016年第5期
论文发表时间:2016/6/13
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