建立具有中国特色、符合社会主义市场经济体制的医疗机构的改革思路与对策，本文主要内容关键词为：医疗机构论文,中国论文,对策论文,社会主义市场经济体制论文,思路论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
今年全国将全面启动职工基本医疗保障制度改革，与之配套的医疗机构改革如何进一步走向深入，实现制度创新，是职工基本医疗保障制度改革顺利推进的关键所在，因此必须在总结国内和国外、历史与现实、理论和实践经验的基础上，明确提出在社会主义市场经济新形势下，医疗机构的改革思路与对策。
作为卫生体制微观运行主体的医疗机构，其改革不仅面临自身内部运行机制的完善，也涉及宏观和中观运行环境的相应变革，因此，医疗机构改革的思路应是：紧紧围绕制度创新，实现三个机制改革，即医疗机构的补偿机制、宏观调控机制和医疗机构内部管理运行机制的改革，使医疗机构发展符合社会主义市场经济体制的需要，符合保障人民健康的需要。
一、补偿机制改革
目前我国医疗机构的消耗补偿为双向复合补偿，一是政府财政资金和政策补偿，包括财政补助、药品加成收入留用；二是医疗服务收费。现行医疗机构补偿机制存在的主要问题：一是财政补助的范围不明确、方式不合理，造成财政补偿效益低下；二是收费价格畸高畸低，大型设备收费过高，造成重复检查、滥检查和高精尖设备购置竞赛，而劳务性收费价格偏低；三是过分依赖药品加成收入，“以药养医”，造成大处方、高回扣、过多使用贵重药，推动医药费用的迅猛上涨，增加了国家、企业和群众的负担。根据管理科学理论“结构—激励—行为”，补偿机制决定了医疗机构的行为。因此，要想使医院行为合理，就必须改革对医院的补偿机制。
（一）改革财政补助的范围和方式
长期以来，尽管财政对卫生的投入均以高于财政支出的速度增长，但是财政补助占医院收入的比重已经越来越低，全国平均不到10%，一些大型医院已降到5%以下， 医疗机构和卫生部门强烈反映财政补偿不足。之所以形成这样的局面，问题关键是由于经过近十多年的迅速发展，现有的公立医院的总体运行规模大大超过了财政投入的增长速度。因此，必须明确政府职责，调整财政补助政策，有保、有放、有压，有所不为，才能有所为。
1、明确政府职责。在社会主义市场经济体制条件下， 政府在发展卫生事业中的职责，应是弥补市场缺陷，提供社会公益产品和服务。根据国际惯例，属于政府财政资金支持的主要有公共卫生、医学科研、卫生监督执法以及保证人们获得最基本的医疗需求等。因此，我们要改革目前对所有的公立卫生机构都给补助的政策，逐步取消对应由市场收费补偿的卫生机构的补助。
2、调整财政补助对象和方式。 今后财政对医疗机构的补助要逐步实现两个转移：即补助的对象，从补助供方——医疗机构为主，转向补助需方——医疗患者为主；补助的方式，从提供服务转向购买服务。
国家对医疗机构补助的具体政策可实行分类补助的办法。第一把医院分两类，一类是国家平价或低价医院，解决的是贫困人群的最基本的医疗服务。国家对此类医院应给予经营亏损补助；另一类为普通医院，消耗补偿主要通过服务收费取得，国家根据需要只给予专项补助，不再给经常性补助。专项补助重点用于体现政府职责的改善就医环境和条件的改造建设、应用医学研究、人才培养等项目。为了逐步向此方向过渡。目前可采取大中型医院以定项补助为主，小型医院以定额补助为主的方式。目前定项补助的内容主要是已经离退休人员的费用、重点医学学科研究补助、医院发展建设补助；定额补助的内容主要是基层社区医疗机构、预防保健等经费的补助。
第二，从医院的服务行为上区分，国家对基本医疗、基础研究、人才培养、社会卫生、社区医疗指导等项目给予补贴，对一般医疗服务不予补助。
（二）解决“以药养医”的机制
目前我国实行医药合一的体制，药品收入占医疗机构收入高达55%左右。医疗机构销售药品的利润率高达28%（13%购药折扣+15%批零差）。巨大的利润杠杆驱使医疗机构过度利用这一政策，并形成了过度依赖药品收入的局面，造成医疗机构和医生行为的扭曲，助长了医疗费用的急剧攀升。
要解决以药养医的体制带来的种种弊病，使医院和医生的行为回到因病施治，合理检查、合理用药的正常轨道上来，就必须从根本上切断医生的处方行为和其经济利益之间的“脐带”，实行医药分业。目前改革有三种方案可供选择：
一是要在医院医药收入分开核算，分别管理的基础上，实行全部药品纯收入上缴，或在核定药品收入的基础上，实行超收上缴卫生行政主管部门，建立医院补偿基金，统筹安排，按医院的职能及提供的服务量等返还给医院。
二是取消药品加成收入留用办法。可以采取逐步降低医院药品批零差价的办法，每年降3个百分点，5年内取消批零差率，同时合理提高医疗收费价格。
三是改革医院药品经营机制。可以利用医院现有的药房人员和设备组建新的药品零售企业（含制剂生产），与医院彻底脱钩，照章纳税，医院不再承担门诊药品的代销工作，病房等用药按进价核算。
我们认为，目前药品收入仍是医疗机构的一项重要收入来源，为实行平稳过渡，可选择第一种方案，进行普遍推行，同时在有条件的地方也可积极试行第三种方案，进行比较彻底的分业改革，待取得经验后再全面推行。
（三）调整和完善医疗服务价格政策
鉴于价格作为强有力的经济杠杆对医疗行为和医疗费用影响甚大，因此医疗价格的制定要建立在价值规律的基础上，合理确定价格和比价关系，这样才能起到合理引导卫生资源的流向，有效控制医疗费用的作用。而且，消除和改革“以药养医”体制，也需要医疗收费价格改革的同步到位。
一要逐步降低过高的大型设备检查收费标准，增设并逐步提高部分反映劳务技术的收费标准，逐步做到按医院不含财政补助的成本核算，克服盲目上大设备，上大检查，造成有限卫生资源的浪费。要使医务活动能够逐步通过劳务技术活动的开展得到合理的、正常的补偿。同时要合理拉开不同级次的医疗机构的收费价格的档次，实行优质优价，以引导病人合理分流。
二要对医疗服务收费标准实行严格的管理。一是合理定价，要在成本核算的基础上，以保本为原则，合理制定医疗价格。二是实行严格的审批制度，不能医院自行定价或搞备案价格，健全药品价格管理体制。
二、宏观调控机制改革
卫生医疗部门存在大量的市场失灵，如消费者无知、供方诱导需求等，从而造成消费者利益受到损害，医疗费用失控等一系列问题，因此，各国都在不同程度上对卫生保健部门和医疗卫生机构进行宏观调控，包括实行区域卫生规划、投资需求许可证制度、医疗机构收入（预算）增幅控制等措施。在我国，医疗机构的良性运行机制的形成，在很大程度上也有赖于宏观调控机制改革的深化。
（一）完善“总量控制，结构调整”的改革
医疗费用的过快上涨是近年来的一个突出问题。为对医疗机构的收入加以控制，同时调整扭曲的医院收入结构，实行“总量控制，结构调整”的改革是必要的。许多国家都对医院收入实行总量控制。实行全民卫生服务的国家（如英国、新西兰）以及全民健康保险的国家（如澳大利亚、加拿大、新加坡）无不对其卫生总费用有严格的增幅控制指标。因而这些国家的卫生总费用控制得比较好。实行社会医疗保险的国家，如法国为了控制医疗保险费用，就在每年制定预算时定下医疗费用年增长率，并分解到住院、检查、医生收入等项目。就连美国一些州也曾采取过对医院收入实行总量控制的办法。
在我国，上海从1995年起率先进行了“总量控制，结构调整”改革之后，全国有很多地方在效仿，取得一定成效，使医务人员的劳务技术价值相对得到体现，提高了医疗收入的含金量，使医院的可用资金增加。但是，必须指出，实行总量控制的关键在于，对控制指标的科学合理的确定。1994年上海总量控制目标为24%，1995年为23%， 1996 年为19%，1997年为15%，1998年为15%。应该说第一年较好地达到了目标，因为当年的通货膨胀率高达24%。医疗费用的净增长为0%。此后3年的净增长分别为6%、10.7%、14.2%， 令人不难看出有明压暗抬的实际效果。
同样的情况也出现在北京市。据我们对1998年上半年在京的卫生部和北京市属医院的调查，总量控制的目标为20%，其中药品收入增长不得超过15%。结果许多医院拼命也达不到。在今年通货紧缩，通货膨胀率为负数的情况，确定这样高的“总控”指标，可以说是难以达到控制之目的，倒有鼓励多收之效果。因此，“总量控制”的思想是好的，关键是要在考虑各种影响控制指标的因素，必须与物价上涨水平紧密挂钩，制定合理的总量控制指标。
在真正做到实行总量控制的同时，要做好结构调整工作。具体来说，就是要做到“二升二降”，即逐步提高劳务收费标准以及劳务收入占总收入的比重，逐步降低药品和大型检查占总收入的比重。
（二）改革卫生管理体制和卫生服务体系，优化卫生资源配置
长期以来，卫生行政部门一方面要直接兴办医疗机构，作为医疗机构利益的代言人，另一方面又要管理医疗机构，作为全体公民健康利益的代言人，因而一直处于一种矛盾的双重角色的冲突之中，不仅分散了精力，而且也造成了卫生资源利用的低效率和浪费，同时人民的健康需求也没有得到很好的保障。加之在过去的十多年中，卫生事业的发展在指导思想上还没有从根本上摆脱过去的重数量、规模扩张的惯性，医疗机构规模和数量扩张失控，造成卫生资源分布不均，大量重复浪费。
1、转变政府职能，改革卫生事业管理体制。 为了解决卫生行政管理部门自身角色上的冲突所带来的矛盾和问题，必须首先理顺卫生管理体制，实现卫生行政管理部门职能的转化，从“办”医院转向“管”医院。从“管脚下”转向“管天下”。卫生行政管理部门所代表的必须是全体人民的健康利益，而不是医疗机构的利益。与此同时，医疗机构要有步骤地与主管部门脱钩，不能再躺在政府身上“等、靠、要”，逐步在医疗机构之间形成公平竞争的环境，从而达到激活医疗机构的动力、提高医疗提供效率，更好地为人民健康服务的目的。
2、实行区域卫生规划，严格控制增量，大力调整存量。 要对医疗机构的市场准入进行控制。控制医疗机构的数量和规模以及对于执业、从医资格的审查是政府管理卫生的一项重要职能，也是防止资源浪费的重要措施。各国对于进入医疗市场无不加以控制。因此，必须实行行业管理，不能多头审批。要根据区域规划，利用法律、经济和行政等手段，尤其是要利用政府投入的杠杆作用，对区域内卫生事业的发展实行全面规划，统筹安排，精简合并机构，压缩多余人员，下决心对不符合规划的机构实行关、停、并、转、迁。借鉴欧美国家采取的大型设备购置许可证制度，加紧推行对于大型设备配置的控制。
2、优化医疗机构资源的结构和布局。 要明确各级各类卫生机构的功能定位，构建分工合理，功能明确，层次清晰的城市卫生服务体系。重点是要逐步引导卫生资源向基层、社会流动。三级医院应定位在治疗疑难病症、开展教学科研以及对一、二级医疗机构的技术指导上，要改变目前三级医院看了大量的普通病、常见病和多发病的问题。社区卫生服务机构作为城市卫生服务三级网的坚实基础，主要是直接面向社区群体，深入家庭，送医上门，提供医、防、保、康以及宣教咨询等综合性的服务。实行社区卫生服务，引导卫生资源向基层流动是适应疾病模式转变，改革卫生服务体制的方向和基础，同时也为深化医疗机构改革，医院人员分流提供了广阔的出路，还是控制医疗费用的根本性措施。为此，不仅要解决社区卫生服务与医疗保险制度的衔接问题，而且要充实社区卫生服务机构的人员和设备，加强社区卫生服务能力。
三、医院内部运行机制改革
鉴于公立医院普遍存在人浮于事、效率低下和质量不高的弊病，世界各地都在探索对其进行改革。总的趋势是，引进竞争机制，鼓励公立和私立医院之间竞争，把公立医院改组为自负盈亏的经济实体。如新西兰将其公立医院改组为“国家卫生企业”。新加坡从1984年起，开始引入市场机制和竞争机制，对其公立医院服务系统实行重组，促使医院和诊所提高效率。公立医院组成独立的医院托拉斯，由董事会管理。为进一步促进竞争，新加坡还鼓励营利性医院和诊所的发展，政府只做少量的调控。
在我国传统的办医模式和体制下，养了大量的机构，医疗机构的生存和发展的动力不强，有困难就找国家，是造成医疗机构存在人浮于事，运行低效率，缺乏生机和活力的根本原因。针对以上问题，必须从以下几个方面实行医院运行机制的制度创新：
（一）医院要实行减人增效政策，逐步成为自负盈亏、自我发展的经济主体
从后勤社会化开始，削减行政科室和人员，逐步精简冗员、提高效率。医疗机构分流出来的人员，可以充实到社会、基层、农村和卫生执法监督领域。
（二）引入必要的竞争机制
市场经济的核心机制之一就是竞争机制，优胜劣汰的竞争机制是促进供方提高效率、质量和降低成本、价格的外在压力。对目前已经出现的医院竞争的势头，要因势利导，让医院围绕质量和效率开展竞争，不符合社会需求又不能转变内部运行机制的医疗机构该淘汰的淘汰，该萎缩的萎缩，从而形成既有外在压力，又有内在动力和约束的充满生机和活力的微观主体。
（三）深化人事分配制度改革，加强经济核算
建立能体现按劳分配，多劳多得，效率优先，兼顾公平和生产力诸要素参与的分配制度，扩大技术因素参与分配的比例。实行全员聘任制，竞争上岗，优胜劣汰。在此基础上，要加强成本核算，完善医院经济管理，增收节支。
（四）借鉴国际医疗机构改革新经验
一是“非机构化”，就是鼓励以价格较低非住院方式替代住院治疗的方式。鼓励门诊手术，当日手术，门诊手术中心开始在欧美发达国家兴起；二是医疗服务的垂直一体化和横向一体化。为了取得规模经济效益，可实行横向联合或兼并，组建医疗集团（中心），实现优势互补，资源共享。医疗机构与护理机构及社区保健机构的联合，为病人提供医疗、手术、康复、护理等一系列的全程服务。
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