林波1 陈同1 韩涛1 陈瑜1 陈雷1 胡树桥2
（1福建省立医院心外一科 福建福州 350001；2龙岩市第一医院心胸外科 364000）
【摘要】12例胸骨正中切口患者术后发生胸骨裂开，经采取冲洗，换药，胸带外固定及营养支持等保守治疗措施获得痊愈。分析认为把握保守治疗的适应症以及保持伤口清洁，外固定胸骨，营养支持是获得成功的关键。
【中图分类号】R541 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）40-0248-02随着心血管外科老年患者增加等多种原因，近来胸骨正中入路手术后胸骨愈合不良，甚至胸骨裂开患者有所增多。一般而言，此种并发症多采取再次手术清创，重新固定胸骨，缝合切口的方法治疗。考虑胸骨裂开患者中多为年老体弱，再次手术耐受性差，重新固定胸骨常需采用特殊胸骨固定器械，大量增加治疗费用等原因，我们在2009年1月-2013年12月间对12例术后胸骨裂开患者采取全程保守治疗，全部取得成功，伤口在2-4月内愈合，胸骨基本愈合或固定。
1 资料
患者选择：本组患者12例全部为男性；年龄45～81岁，术前诊断为冠心病或主动脉瓣狭窄关闭不全。手术均在常规体外循环下完成。其中3例患者因术后出血多经二次开胸止血。患者资料见下表：
2 方法
所有患者均于术后3-12天内发现咳嗽，胸部伤口大量渗液，胸骨前软组织肿胀，愈合不良，床边探查可见胸骨全程或部分哆开，胸骨固定钢丝横行割裂胸骨，部分患者表现气促，发热。立即于床边拆除伤口缝合线，撑开胸部伤口，如发现游离胸骨碎片及钢丝或坏死组织即予以清除，取伤口内分泌物送细菌培养，稀碘伏或双氧水冲洗创面，重新安置胸骨后或心包引流管。大部分冠状动脉搭桥术后患者未缝合心包，应小心操作。再以生理盐水反复冲洗干净，盖上敷料后胸带固定。其中一例患者发现伤口内大量脓性分泌物，培养报告金黄色葡萄球菌，因拒绝再次手术，遂于胸骨上方插入细硅胶管，持续生理盐水冲洗，胸骨下方安置纵膈引流管，持续负压吸引。同时静脉应用抗生素，视细菌培养情况及体温，血象等结果及时调整；加强营养支持治疗，鼓励患者进食高热量，高蛋白饮食，进食差者可考虑鼻饲流质或静脉高营养。此后每日视情况换药，碘伏及盐水冲洗创面，胸带固定牢固。所有患者经上述处理后分泌物逐渐减少，体温及血象趋向正常，肉芽组织填塞创面，继续换药，胸带固定，直至创面接近愈合，此时可将皮肤间断缝合，彻底消灭创面。
3 结果
本组所有患者均痊愈出院，伤口III级愈合，体温及血常规正常，连续3次以上血及伤口分泌物细菌培养阴性，经体检及胸部正侧位摄片及胸部CT检查证实胸骨愈合。
4 讨论
胸骨正中切口术后胸骨哆开是常见并发症，一旦发生，后果严重[1]。术前营养不良，肥胖，糖尿病，高龄，骨质疏松，吸烟，肺功能不全等是常见危险因素。手术中胸骨不对称锯开，钢丝固定不牢，使用一侧或双侧内乳动脉行冠状动脉旁路移植影响胸骨血供，二次手术开胸，术后胸外心脏按压复苏，术后剧烈或频繁咳嗽，合并感染等均易引起胸骨裂开[2，3]。一般处理方法是一旦确诊，立即再次手术治疗[4]。我们观察发现，胸骨裂开多发生在术后3天-2周左右，常见征象是气促或呼吸困难，伤口不明原因大量渗液。此时经仔细体检常可发现胸骨分离或部分分离，必要时可行摄片及CT协助诊断。一旦明确应积极处理。我们认为，年轻或估计再次手术耐受力好，合并严重感染等患者，应采取积极清创手术，重新固定胸骨，缝合伤口后敞开伤口引流。对于年老，手术耐受差，不愿再次手术，严重骨质疏松，胸骨严重割裂，不合并感染或感染较轻，胸骨血供不良者可以考虑首选保守治疗，其关键有三：一是清洁创面，因伤口敞开，感染常常难以避免，故应经常换药，通畅引流，酌情使用抗生素；二是胸带外固定牢靠，消除反常呼吸，使胸骨牢固合拢，以利病人呼吸，咳嗽，减少疼痛，等待胸骨自行愈合；三是营养支持治疗。胸骨愈合后相当部分患者经CT检查胸骨断面愈合并非通过骨性连接，而是纤维性连接，胸骨断端仍有轻微分离，但胸骨整体性良好。有一例患者72岁，冠状动脉搭桥术后痊愈出院时行常规冠状动脉CTA检查，发现胸骨裂开，断端分离，但无症状。伤口愈合良好，体温血象等均正常，未予特殊处理，仅嘱患者胸带固定3个月后经复查CT显示胸骨完全愈合。另外必须指出，在保守治疗过程中如发现纵膈感染无法控制，严重影响呼吸等情况出现，仍应及时考虑再次清创手术治疗，重新固定胸骨。
参考文献：
[1] Landes G，Harris PG，Sampalis JS，et a1.Outcomes in the management of sternal dehiscence by plastic surgery：A ten-year review in one university center.Ann Plast Surg，2007，59：659—666.
[2] Gummert JF，Batten MJ，Hans C，et a1.Mediasfinitis and cardiac surgery—an updated risk factor analysis in 1O 373 consecutive adult patients.Thorac Cardiovasc Surg，2002，50(2)：385.
[3] Molina JE，Lew RS，Hyland KJ，et al.Postoperative sternal dehiscence in obese patients：incidence and prevention.Ann Thorac Surg，2004，78(3)：912-917.
[4] 李波，方敏华，韩宏光等。心脏直视术后胸骨裂开的处理。中国心血管病研究 2013，11（5）：369-372。
论文作者:林波1, 陈同1,韩涛1,陈瑜1,陈雷1,胡树桥2
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第40期供稿
论文发表时间:2014-4-29
标签：胸骨论文; 患者论文; 术后论文; 伤口论文; 创面论文; 手术论文; 冠状动脉论文; 《中外健康文摘》2013年第40期供稿论文;