河南科技大学第一附属医院 河南科技大学临床学院 471003
【摘要】目的：探讨胃癌合并门静脉高压症的术式选择及疗效分析。方法：收集胃癌合并门静脉高压症患者75例，采用标准的胃癌根治术治疗或联合手术治疗。观察患者术后发生的切口感染、腹水、吻合口瘘、急性肝功能衰竭、胸腔积液、膈下感染及术后死亡的发生情况，并在术后评估患者的肝功能Child-Pugh评分。结果：43例术前Child-Pugh评分A级者中未有因并发症而在住院期间死亡的病例。术前Child-Pugh评分A级与B级患者间的并发症发生率比较无统计学差异(x2=1.972,P=0.18)。年龄在50岁以上、肿瘤分期、联合手术是引起术后肝功能降低的独立危险因素。联合手术治疗的患者术后生存时间为6～50个月，平均生存时间为(11.7±2.8)个月；联合手术治疗的患者术后生存时间明显短于单纯胃癌根治术患者。结论：对术前Child-Pugh评分为B级及以上的患者，行单纯胃癌根治术是安全可行的，但淋巴结清扫的范围应尽可能小。对术前Child-Pugh评分为B级的患者，尽可能不用联合手术来解决门静脉高压症的问题。
【关键词】胃癌；门静脉高压症；胃癌根治术
【中图分类号】R657.34【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）08-356-02
目前，胃癌根治术加D2淋巴结清扫是胃癌手术的标准方案，但对合并终末期肝硬化的胃癌患者而言，该手术方案会导致严重的肝功能损伤，增加术后并发症及死亡的发生风险[1]。在对这些胃癌患者施行手术治疗时．须同时考虑到肿瘤的根治性及门静脉系统血流动力学的改变。本研究对胃癌合并门静脉高压症患者应用胃癌根治术或加行脾脏切除术+贲门周围血管离断术(联合手术)进行治疗，取得了满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 收集2005年2月至2015年我科收治的胃癌合并门静脉高压症患者75例，其中男46例，女29例；年龄39～62岁，中位年龄50岁；57例术前经组织学检查确诊为 肝硬化，余下18例术中肝活检诊断为肝硬化；术前肝功能Child-Pugh评分A级43例，B级32例；乙肝肝硬化63例，酒精性肝硬化5例，血吸虫性肝硬化7例。患者于术前接受消化道造影以了解食管胃底静脉曲张情况，轻度曲张21例，中度曲张29例，重度曲张25例。25例曾发生曲张静脉破裂出血。排除既往接受有腹部手术使或罹患其他恶性肿瘤者。
1.2 手术方式 采用标准的胃癌根治术治疗，术中淋巴结清扫范围：D1淋巴结清扫要求胃周淋巴结的完整清除，D2淋巴结清扫则在D1清扫的基础上清扫肝总动脉旁、脾动脉旁以及腹腔干淋巴结。术前对患者手术指征进行评估，满足以下条件者实施联合手术[2]：①患者身体状况良好，无严重心、肺、肾等脏器的疾病；②胃癌病灶可用手术实现根治性切除；③既往有上消化道出血病史；④脾肿大明显，脾脏最大径超过12cm，外周血PLT计数不足60×109/L、WBC计数不足3.0×109/L。未满足上述条件者则单纯进行胃癌根治术。
1.3 观察指标 观察患者术后发生的切口感染、腹水、吻合口瘘、急性肝功能衰竭、胸腔积液、膈下感染及术后死亡的发生情况，并在术后评估患者的肝功能Child-Pugh评分。
1.4统计学处理 采用SPSS21.0统计学软件进行数据分析，计数资料用卡方或四格表检验，影响因素采用回归性分析。采用kaplan-meier法进行生存期分析，采用log-rank检验，当P<0.05时为差异有显著性。
2 结果
2.1 手术方式 75例患者中，22例接受胃癌根治术+D2淋巴结清扫,19例接受胃癌根治术+D1淋巴结清扫,34例接受胃癌根治术+脾脏切除+贲门周围血管离断术(联合手术)治疗。手术时间为130～259分钟，平均(186±26)分钟；术中出血量112～656 ml，平均出血量为(240±10)ml。
2.2 术后肝功能情况
术后1周时，42例肝功能分级与术前接近，33例出现分级降低，其中A降至B级14例，B级降至C级。术后Child-Pugh分级中，A级24例，B级32例，C级19例。单纯接受胃癌根治术治疗的患者术后肝功能与术前相近；而接受联合手术的患者，术前Child-Pugh评分为B级的患者于术后的肝功能降低明显。接受联合手术的患者术后肝功能较接受单纯胃癌根治术明显降低。术后随访期间，无1例出现食管胃底曲张静脉破裂出血。
2.3 术后并发症
本研究75例患者中，有45例发生不同程度的相关并发症，其中1例术前Child-Pugh评分B级、胃癌术后病理Ⅲ期在住院期间死亡，1例因术后重度腹水及极性肝功能衰竭而死亡，1例因术后吻合口瘘导致多器官功能衰竭而死亡。43例术前Child-Pugh评分A级者中未有因并发症而在住院期间死亡的病例。43例术前Child-Pugh评分A级患者术后发生并发症为29例，32例术前Child-Pugh评分B级患者术后发生并发症16例，术前Child-Pugh评分A级与B级患者间的并发症发生率比较无统计学差异(x2=1.972,P=0.18)。
2.4 术后肝功能的影响因素
经回归分析发现，患者年龄在50岁以上、肿瘤分期、联合手术是引起术后肝功能降低的独立危险因素，见表1。
2.5 随访结果
剔除3例在住院期间死亡的患者，余下72例患者均获得完整随访，其中41例在术后5年死亡，死因分别为：肝功能衰竭14例，上消化道出血13例，胃癌复发14例。单纯胃癌根治术治疗的患者术后生存时间为7～60个月，平均生存时间为(15.2±3.9)个月；联合手术治疗的患者术后生存时间为6～50个月，平均生存时间为(11.7±2.8)个月；联合手术治疗的患者术后生存时间明显短于单纯胃癌根治术患者。
3 讨论
调查研究表明，肝硬化会增加患者的胃癌发生风险，故胃癌患者中常合并有肝硬化病例[3]。对胃癌合并肝硬化导致门脉高压，外科的治疗策略具有一定挑战性。本研究表明，对胃癌合并门脉高压者，术前肝功能Child-Pugh评分无论高低，单纯的胃癌根治术并不会过多影响其术后肝功能，而且肝功能与单纯胃癌根治术后并发症发生率间无明显相关性，这与 等研究报道相似，同时也说明术前肝功能胃癌根治术为B级或以上的患者，同样可行单纯胃癌根治术治疗。
联合手术是否适用于胃癌合并门脉高压患者尚无统一结论。朱崟等[3]报道，在实施胃癌根治术同时行贲门周围血管离断术可使肝动脉血流增加，而门脉血流减少，改善脾功能亢进状态，降低肝脏胆红素的负荷，利于术后肝脏的再生修复及功能恢复。但王峰等[4]研究认为，同时治疗门脉高压可能会引起残胃供血不足，术后易发生吻合口瘘而加重肝功能损害。本研究结果显示，术前Child-Pugh评分为A级或B级患者联合手术对患者术后肝功能影响较大，且术后并发症也较单纯胃癌根治术严重，尤其是术前Child-Pugh评分为B级的患者更易发生并发症，联合手术是导致术后肝功能减退的危险因素，这可能是导致联合手术治疗患者术后生存时间较短的一个原因。联合手术对肝功能储备功能损害较单纯胃癌根治术大，且与术前肝功能储备呈正相关。故对术前Child-Pugh评分为B级及以上的患者，尽量不用联合手术。
对术前Child-Pugh评分为A级的患者，术后多因肿瘤复发而死亡，但对B级及以上的患者死因更多是由于 肝硬化失代偿，故对B级或C级患者实施手术风险较高。本研究表明，对于胃癌合并门静脉高压的患者，如果只是为了施行根治性的肿瘤切除，则不应选择过于积极的手术方式。当患者合并存在中度至重度的肝功能不全时，D1或小范围的淋巴结清扫可能更为合理。本研究结果表明，在术前Child-Pugh评分为A级的患者中施行D2淋巴结清扫术与在B级患者中施行D1淋巴结清扫术相比，两组术后肝功能的减退程度以及术后并发症的发生率相比差异不显著，故认为对术前Child-Pugh评分为B级的患者，行D1淋巴结清扫是更为安全可行的方法。
目前对胃癌合并门静脉高压症的患者施行何种手术治疗仍存在争议，本研究表明对术前Child-Pugh评分为B级及以上的患者，行单纯胃癌根治术是安全可行的，但淋巴结清扫的范围应尽可能小。但对术前Child-Pugh评分为B级的患者，尽可能不用联合手术来解决门静脉高压症的问题。在胃癌合并门静脉高压症患者的外科治疗中，施行手术治疗与否以及施行何种手术应由患者术前的肝功能情况决定。
参考文献
[1]潘明，周光文.胃癌合并肝硬化门静脉高压症的手术疗效评估[J].中华普通外科杂志，2011，39(8):35-36.
[2]梁林虎,陈贤军,左学良,等.个体化原则在胃癌合并门静脉高压症治疗中的应用[J].蚌埠医学院学报,2013,71(9):41-42.
[3]朱崟,张正筠,周尊强,等.胃癌合并门静脉高压症的术式选择及疗效观察[J].中华普通外科杂志,2016,91(2):77-78.
[4]王峰,张宇飞,宗光全,等.胃癌合并肝硬化门静脉高压症术后腹水的危险因素和防治[J].中国普通外科杂志,2015,22(1)：77-78.
论文作者:赵治国,李慧芳
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第8期
论文发表时间:2016/7/22
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