（南宁市第三人民医院 广西南宁 530000）
【摘要】目的：评估心肌梗塞溶栓危险评分（TIMI危险评分）在急性冠脉综合征（ACS）患者护理中的应用效果。方法：对2015年1月—2016年2月期间在我科住院的200例ACS患者进行TIMI危险评分，根据评分结果进行危险分层，分为低危组（0-2分）、中危组（3～4分）、高危组（5～7分），分别对低危组、中危组、高危组患者进行护理分级，并采取不同的护理措施进行护理。结果：198例患者好转出院，2例ST段抬高型心肌梗死患者死亡。出院患者的TIMI危险评分较入院时均下降。结论：根据TIMI危险评分对患者进行危险分层并进行护理分级，采取不同的护理措施，能有效降低ACS患者心血管事件发生率，提高患者及家属满意度。
【关键词】TIMI危险评分；急性冠状动脉综合征；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）20-0275-02
急性冠脉综合征（ACS）是由于冠脉内不稳定的粥样硬化性斑块破裂导致冠脉内血栓形成，使冠脉管腔部分或完全堵塞所产生的一组急性心肌缺血综合征[1]。易导致心室颤动、恶性心律失常、猝死等一系列急危重症，对人类危害极大，具有发病急、变化快和死亡率高的特点[2]。对ACS患者进行危险分层，及时采取有效的治疗措施并加强护理，对降低主要不良心血管事件（MACE），改善患者预后具有重要的临床意义[3]。根据TIMI危险评分不同可将患者分成低危组（0～2分）、中危组（3～4分）、高危组（5～7分），尽早识别高危患者，同时根据评分不同进行护理分级，具有临床意义。
1.临床资料
2015年1月—2016年2月期间在我科住院的ACS患者200 例，（神志不清未能正确对答的患者、严重肝肾功能不全患者除外），男性98例，女性102例，平均年龄(67.2±9.8)岁。其中不稳定心绞痛110例，非ST段抬高心肌梗死60例，ST段抬高型心肌梗死30例。200例患者入院时均进行TIMI危险评分，其中低危组有50例，中危组90例，高危组患者共60例，入院均给予扩张冠状动脉、抗血小板、稳定斑块、营养心肌等常规药物治疗。中危、高危组患者除5例外其余患者均进行冠脉造影术，其中130例患者明确存在冠脉严重病变行冠脉球囊扩张+支架植入术治疗；低危组30例患者进行冠脉造影术，20例患者冠脉狭窄大于50%，15例患者明确存在冠脉严重狭窄病变进行冠脉球囊扩张+支架植入术治疗。根据分组结果不同建立警示标识，设TIMI危险评分结果动态表，根据评分结果给予不同护理措施。结果198例患者好转出院，2例ST段抬高型心肌梗死患者死亡。出院患者的TIMI危险评分较入院时均下降。患者出院满意度调查显示，患者或家属对护理工作满意度达98%，较以往93%～95%明显上升。
2.护理
2.1 进行TIMI危险评分
ACS 患者入院时即进行TIMI危险评分。见表。
2.2 依据TIMI危险评分确定入组和评估次数
依据分值将患者分成低危组（0～2分）、中危组（3～4分）、高危组（5～7分）三组。低危组评估1次/3d，病情稳定后改为1次/周；中危组评估1次/d，1周后改为1次/3d；高危组评估3次/d，1周后改为1次/d。评估、护理中应重视患者的主诉症状，如胸闷、胸痛、头晕等。
2.3 根据评分进行干预
评估TIMI危险评分后，根据危险程度给患者建立不同颜色警示标识，采用警示标识，有助于预见性护理，增加各班护士尤其是夜班护士的风险意识、预警意识，使其在巡视病房、观察病情时抓住重点。
2.3.1高危组患者：入住重症监护室，床头予红色警示标识，予特级护理；入院５min内完成心电监护、血氧饱和度监测、血压监测，密切观察心率、心律、血压等变化；持续吸氧，建立静脉通道；10min内完成血标本的采集，简洁宣教配合；20min内完成配合医生诊查及口服双联抗血小板、他汀类药物。关注心电图改变和心肌酶学等检验结果，做好急诊冠脉介入术治疗的护理配合与物品准备、术前准备工作。随时准备好抗心律失常药物。将除颤仪、人工呼吸器等处于随时备用状态，病人一旦出现室速、室颤，在立即通知医师的同时，应把除颤仪推至病人床边积极准备除颤，同时密切观察生命体征变化。建立TIMI危险评分结果动态表，记录每次评分结果。该表能动态显示病情进展，指导护士对可能出现的并发症做好预见性护理。患者绝对卧床休息，护士完成所有的生活护理。本组有2例患者，在尚未送到导管室行急诊冠脉介入术前即出现心室颤动发作，经及时电除颤及使用胺碘酮药物处理后急诊完成冠脉介入治疗；1例患者出现窦性心动过缓、三度房室传导阻滞、血压下降，经使用阿托品注射液、肾上腺素注射液处理后好转，后急诊送导管室完成冠脉介入治疗，术中安装心脏临时起搏器。
2.3.2中危组患者：入住重症监护室，床头予黄色警示标识，予特级护理；入院15min内完成心电监护、血氧饱和度监测、血压监测，密切观察心率、心律、血压等变化；持续吸氧，建立静脉通道；20min内完成血标本的采集，简洁宣教配合；30min内完成配合医生诊查及口服双联抗血小板、他汀类药物。密切注意心电图改变和心肌酶学等检验结果，必要时完成术前准备。患者卧床休息，护士协助完成生活护理。
2.3.3低危组患者：入住普通病房，床头予蓝色警示标识，予I级护理，入院后予遥测心电监护、血氧饱和度监测，注意观察心率、血压、心电图、心肌酶谱等动态演变。按医师医嘱完成口服药物治疗。患者卧床休息为主，留家属陪护，家属协助做好生活护理。
2.4 根据不同分组患者给予不同宣教和随访。
2.4.1宣教
对于低危患者，每天床边讲解有关冠心病Ⅱ级预防知识[4]（情绪、用药等），教会患者心绞痛发作时的急救措施；对患者进行饮食指导，保持大便通畅；戒烟限酒、控制体重、按医嘱服药，定期复查，对无并发症的患者，让其做些简单活动，如从床上坐起、翻身、基本的自我照顾。指导病人正确认识疾病及治疗药物的作用及不良反应。入院72小时后，讲解运动与疾病的关系，在提高运动强度和增加运动时间时，需要对患者进行短时间的监测，大多数时侯也可让患者自我监测（数脉搏、评价自我劳累程度）。
对中、高危患者，向患者或家属讲解入住重症监护室的必要性，简要告知患者急性冠脉综合征的发病及风险，告知患者配合治疗的重要性。与患者家属充分讲明急性冠脉综合征可能发生的风险，情绪、活动等与疾病的关系，目前治疗的信息及冠状动脉介入治疗的知识。让患者及家属了解冠状动脉造影、经皮冠状动脉腔内成形术、冠状动脉内支架植入术的目的、意义，手术方法，术前、术中、术后所需的配合及注意事项。特别注意及时向家属做有效沟通，以减少医疗纠纷的发生。
2.4.2出院随访：低危患者每月门诊随访1次，连续6次；中、高危患者出院后，每月进行电话随访和门诊随访各1次，3个月后改为每月门诊随访1次。出院时，随访护士做好活动量指导，指导患者及家属识别高危因素及应对方式，同时发放宣传资料。
3.体会
本科室将TIMI危险评分作为ACS患者的临床护理评估、护理措施制定及实施效果的客观评价工具，通过简单评分指导护士对患者实施预见性护理，收到满意效果。护士通过执行TIMI危险分层评估，早期进行危险评估并依此拟定早期最佳治疗和护理措施尤为重要，迅速准确地判断高危、中危、低危患者，并根据得分医护共同决策护理级别，进而制定相应的护理措施，护士主动采取相应的分级护理措施使护士对患者的病情判断由经验型向应用客观指标进行评估的科学型转化，增加了护理工作的主动性和预见性，对病人进行病情评估并采取及时有效的治疗护理措施，从而可降低患者主要不良心血管事件，降低病人的死亡风险，提高治愈率，改善患者预后，值得在临床推广。
【参考文献】
[1]王文琴.老年急性冠脉综合征患者的急救护理[J].护士进修杂志，2015，4(30):651-652.
[2]陈庆华.重症监护病房患者伴发急性冠脉综合征临床分析[J].中国医刊，2014，49（5）:65-66.
[3]陈军.危险评分系统对急性冠脉综合征患者住院心脏性死亡风险的预测价值与比较研究[J].中国急救医学，2014，２(3４):145-148.
[4]许旭黎.急性冠状动脉综合征患者护理中引入GRACE危险评分的实施体会[N].护理学报，2011，18（12A）：49-50.
论文作者:李桂娇
论文发表刊物:《医药前沿》2017年7月第20期
论文发表时间:2017/8/1
标签：患者论文; 评分论文; 危险论文; 综合征论文; 冠状动脉论文; 护士论文; 家属论文; 《医药前沿》2017年7月第20期论文;