解放军第一七五医院/厦门大学附属东南医院 福建漳州 363000
摘要：目的 探讨后路经椎弓根截骨治疗胸腰椎创伤性后凸畸形的围手术期护理。方法 对18例胸腰椎创伤性后凸畸形行后路经椎弓根椎体楔形截骨矫形手术治疗的患者进行全面、个体化的护理及康复指导。结果 18例患者安全度过围手术期，无护理并发症发生。出院后均获随访，时间24～62（47.7 ±9.5）个月。神经损伤ASIA 评分：术前为25～44（ 34.6 ± 7.2）分，末次随访时为35～50（ 47.7 ± 9.5）分，较术前平均提高13.1分±3.1分。椎体后凸Cobb 角：术前为21°～ 35°（ 27.89°± 4.63°），术后为2°～ 8°（ 4.13°± 0.87°），较术前平均改善23.7°± 3.3°。结论 对后路经椎弓根截骨治疗胸腰椎创伤性后凸畸形患者围手术期进行系统的护理，能减少患者术后并发症的发生，是保证手术治疗效果及提高患者生活质量的重要保障。
关键词：胸腰椎骨折；截骨术；脊柱后凸畸形；围手术期护理
[Abstract] Objective To investigate the perioperative nursing care of thoracic and lumbar vertebrae traumatic posterior convex deformity treated by posterior approach. Methods a total of 18 patients with traumatic posterior deformity of the thoracolumbar spine were treated with pedicle screw fixation，and the nursing care and rehabilitation guidance were carried out. Results 18 cases of patients safely through perioperative period，no nursing complications occurred. All patients were followed up for 24 to 62（47.7 + 9.5）months after discharge. ASIA score of nerve injury：preoperative 25 to 44（34.6 + 7.2）points，the last follow-up was 35 to 50（47.7 + 9.5）points，compared with the preoperative average increase of 13.1 points 3.1 points. Cobb angle of the posterior vertebral body：21 degrees to 35 degrees 4.63 degrees（27.89 degrees），2 degrees to 8 degrees（4.13 degrees），compared with the preoperative average improvement of 23.7 degrees + 3.3 degrees. conclusion of posterior transpedicular osteotomy treating traumatic thoracolumbar kyphosis in patients with peri operative nursing can reduce the incidence of postoperative complications and ensure the effect of surgical treatment and increase the important guarantee of the quality of life of the patients.
[Keywords] thoracolumbar fractures；osteotomy；kyphosis；perioperative nursing
脊柱骨折约90%发生在胸腰段，不恰当的非手术治疗由于骨折椎体塌陷，从而导致后凸畸形及神经压迫。胸腰椎创伤性后凸畸形合并神经损伤保守治疗效果差［1］，多需进行手术治疗，围手术期护理也是术后获得良好疗效的重要保证。2006 年1 月～ 2008 年8 月，我科采用后路经椎弓根椎体楔形截骨治疗胸腰椎创伤性后凸畸形18 例，获得满意疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 病例资料 本组18 例，男12 例，女6 例，年龄18 ～ 69（ 40. 2 ± 7. 3）岁。受伤至本次手术治疗时间为3 个月～ 9 年，平均3. 2 年± 1. 6 年。损伤节段：T1 13 例，T12 5例，L1 8例，L2 2 例。神经损伤ASIA评分25 ～ 44（ 34. 6 ± 7. 2）分；Frankel 分级：A 级1例，B级6例，C级9例，D 级2例。患者术前骨折均未予手术治疗，神经损伤3 例由脊柱骨折损伤时造成，2 例由于暴裂性骨折、骨块压迫早期未得到处理致脊髓压迫，13 例由于脊柱后凸畸形引起的迟发性损伤。术前椎体后凸Cobb 角21°～ 35°（ 27. 89°±4. 63°）。
1.2方法 气管插管全身麻醉。患者俯卧位。手术采用后正中切口。首先于伤椎上下各2 个椎体置入8 枚椎弓根钉，然后行伤椎全椎板及上一椎体下半椎板减压，用咬骨钳咬除上关节突背侧骨皮质，显露椎弓根入点，高速磨钻从椎弓根进入椎体，按照术前的设计作楔形截骨；用磨钻切断椎弓根内外侧皮质，并使椎体后壁尽量变薄，用刮匙及髓核钳去除截骨区椎体后壁，后方加压，截骨闭合，安装连按杆固定。置入引流管引流，依层关闭切口。
1.3 结果
手术时间110 ～ 190（ 148 ± 15. 2）min，出血量400 ～ 2 100（ 900 ± 40. 5）ml。18 例均获随访，时间24 ～ 62（ 47. 7 ± 9. 5）个月。末次随访时神经损伤ASIA评分35 ～ 50（ 47. 7 ± 9. 5）分，较术前平均提高13. 1 分± 3. 1 分。Frankel 分级：A 级1 例恢复至级，B 级6 例恢复至C 级2 例、D 级4 例，C 级9 例恢复至D 级3 例、E 级6 例，D 级2 例恢复至E 级；较术前提高1 ～ 2 级。术后椎体后凸Cobb 角2° ～ 8°（ 4. 13° ± 0. 87°），较术前平均改善23. 7° ± 3. 3°；末次随访时椎体后凸Cobb 角3° ～ 10°（ 5. 46° ±1. 19°），丢失1. 3° ± 0. 2°。随访期内未出现深部感染、椎弓根断裂及神经损伤加重等并发症。
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2.护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理 该类患者由于疾病造成体形上存在缺陷及生活不完全自理，使他们长期处于自卑、忧郁状态，护士与患者建立良好的护患关系，主动与患者交流，消除自卑感，树立战胜疾病的信心，并向患者讲解手术的过程、术中的配合及术后注意事项，使之对手术治疗及康复有了更进一步的了解，接受治疗、配合护理。
2.1.2 术前训练 ①床上大小便训练：术前3 d 训练在床上排便，为术后卧床做适应性准备。②呼吸训练：该类患者由于脊柱后凸畸形，有不同程度的肺容量和肺流量降低，术前肺通气和肺换气功能轻度下降，所以必须进行肺功能训练来增加肺活量[2]。入院后指导患者进行扩胸运动、深呼吸及间歇性吹气球训练2 次/d，15～20 min/次，扩胸时两肩尽量后伸；练习有效咳嗽 3 次/d，每次 20 min。③唤醒试验训练：唤醒实验是在麻醉状态下避免因术中脊髓损伤发生截瘫最重要的试验。通过训练，患者术中即使在半清醒状态下也能随着医护人员的口令活动其双足及足趾。如果患者听口令双足及足趾活动自如，表明脊髓无损伤，可缝合切口。具体训练方法：患者俯卧于床上，闭目，听口令活动双足及足趾，2次/d，10遍/次。
2.1.3 术前其它准备 术前应做好患者的各项评估，了解有无高血压、糖尿病等基础疾病，评估双下肢神经功能及肺功能情况，并完善各项常规检查，术前进行备皮、做药物过敏试验、备血等。患者入手术室后备好术后用品：氧气、心电监护仪、负压引流器、水垫、安尔康等。
2.2 术后护理
2.2.1生命体征监测 脊柱轿形手术创伤大，出血较多，易发生血容量不足。 因此术后生命体征监测是护理工作的重点。术后予持续心电监护，必须使血氧饱和度维持在 94％以上。严密观察患者意识、面色、皮肤黏膜变化，有无头晕、乏力等血容量不足的早期征象。同时注意保持呼吸道通畅，注意观察患者有无呕吐，防止呕吐物、分泌物阻塞呼吸道。
2.2.2 体位护理 该手术均采气管插管全身麻醉，术后给予平卧位硬板床4~6小时，以压迫切口减少出血及预防全麻术后呕吐。6小时后协助患者更换体位，翻身时要保持整个脊柱平直，勿屈勿扭转，避免脊柱扭曲造成术后伤口出血。患者拔除引流管及尿管后生命体征稳定且切口疼痛减轻时可协助患者佩戴支具下床活动，按照 90°坐位—床旁坐位—床旁站立—床周行走—病室内行走的顺序进行。脊柱保持正位直立，避免旋转。
2.2.3切口引流管的护理 应保持切口敷料干燥完整，注意观察伤口敷料渗血情况，如渗血较多，要及时通知医生，更换敷料，观察切口有无红肿，警惕感染的可能。术后常规切口放置引流管，观察并准确记录引流液的色、质、量。保持引流通畅，防止引流管扭曲、受压、脱出。一般术后48~72小时拔管。若引流量大，色淡，且患者出现恶心、呕吐、头痛等症状，应警惕脑脊液漏，及时报告医生。并给予去枕平卧头低脚高位，伤口局部用1kg沙袋压迫，同时负压引流改成普通引流袋引流。本组有2例患者术后出现脑脊液漏，给予采取积极对症处理，6-7天后症状缓解。
2.2.4并发症的观察及护理
2.2.4.1 胃肠道的观察及护理 胸腰段脊柱侧凸的矫正手术过度牵拉迷走神经、肠系膜上动脉，少数患者会出现恶心、呕吐等胃肠道反应[3]。一旦出现严重腹胀、恶心、间歇性呕吐等症状时，应给予禁食、胃肠减压、补液等对症处理。同时，术后应指导病人嘱病人进食富含粗纤维食物，多食新鲜蔬菜水果，忌食易产生气体的食物，如牛奶、鸡蛋、豆制品等。本组有一例患者术后16h出现严重腹胀，肠鸣音消失，考虑是由于手术牵拉肠系膜上动脉压迫十二直肠，发生梗阻，胃肠液反流。立即给予禁食禁水、持续胃肠减压、静脉输入高营养液，并指导患者双下肢屈曲，进行深呼吸，减轻腹肌紧张，分散注意力，患者持续胃肠减压3d后，肠鸣音恢复，拔除胃管，逐渐恢复流食、半流食，1周后胃肠功能恢复正常。
2.2.4.2 脊髓神经功能的观察及护理 脊柱截骨手术是脊柱外科中最具有挑战性的手术，手术当中出血量大，脊髓损伤的危险性高[4]。矫形术的过程中，脊髓可能被牵拉或缺血而受损，加上周围组织水肿的压迫，从而引起神经功能障碍。因此，术后24 h 内应观察双下肢感觉和活动情况，1 次/ h，可让患者自主活动脚趾和触摸足背动脉的搏动情况。若出现感觉减退、足趾运动障碍或原有神经功能损伤进一步加重时，立即报告医生给予处理。本组患者全部病例均未发生脊髓神经功能损伤。
2.2.4.3 肺部并发症的观察及护理 全麻下进行脊柱畸形矫形术，麻醉插管易引起呼吸道的水肿和炎症，同时患者由于疼痛、咳嗽无力，易引起肺部炎症。术后 3 d 每日雾化吸入 2 次，每日督促患者有效咳嗽深呼吸 3 次。咳嗽时协助按压切口，以减轻切口疼痛，每次翻身时行叩背，同时指导其咳嗽，促进排痰。
2.2.5 术后功能锻炼的指导：术后麻醉醒在患者疼痛可耐受的情况下，可指导患者进行深呼吸及四肢关节的主动活动训练。术后第1天，做踝关节背伸、跖屈及股四头肌收缩训练，每日3次，每次5~10分钟；术后第2天进行双下肢直腿抬高及扩胸运动，术后第3天可指导患者进行腰背肌静态收缩训练。功能锻炼应遵循早期、循序渐进的原则。
2.2.6 出院指导 嘱患者半年内不要做上身前屈动作，保持腰部平直，6个月内减少身体负重，早期禁忌脊柱弯曲、扭转及提重物等活动或劳动。常规穿支具背心固定 3～6个月，并注意支具有无压迫或紧束感，有无松动，如有应及时回院修整，避免皮肤受压破损；不穿高跟鞋，以运动鞋为好；养成良好的生活和运动方式，加强营养，进食高蛋白、维生素 C、钙铁丰富和高热量的食物，以促进术后康复；术后 3 个月、6个月及1年复查。
3 讨论
胸腰椎创伤性后凸畸形的患者出现腰背部疼痛主要是由于局部残留的后凸畸形所致，神经损伤主要由于突入椎管内的骨块及后凸畸形压迫所致[6]。手术的目的是恢复脊柱力线、重建脊柱的稳定性，最大限度地为神经功能恢复创造条件[7]。从而改善患者临床症状，提高生活质量。围手术期周密的准备，心理、营养等方面的精心护理，术中熟练的操作和配合，术后正确的功能锻炼指导，是保障患者安全渡过围手术期、取得满意疗效的关键。
参考文献：
[1]Lazennec J Y，Neves N，Ｒousseau M A，et al． Wedge osteotomy for treating post-traumatic kyphosis at thoracolumbar and lumbar levels［J］． J Spinal Disord Tech，2006，19（ 7）：487 － 494．
[2] 冯乐玲，刘观燚，马维虎 经椎弓根截骨内固定矫正脊柱后凸畸形患者的围术期护理 解放军护理杂志2009，26（ 8B）：56-57
[3张勤，王建秀 重度脊柱侧后凸病人的围手术期护理 2011，19（3）：262
[4]Shimode M，Kojima T，Sowa K. Spinal Wedge Osteotomy by a single posterior approach for correction of severe and rigid Kyphosis or Kyphoscoliosis［J］. Spine，2002，27（20）：2260-2267.
[5] 秦柳花 彭虹菊等 28例重度脊柱畸形分期矫形手术并发症的观察及护理 中华护理杂志2010，45（4）：298-299
[6] 后路经椎弓根截骨治疗胸腰椎创伤性后凸畸形 陈志文，丁真奇等 临床骨科杂志 2013，16（3）：248-250
[7] Benli IT，Kaya A，Uru V，et al． Minimum 5-year follow-up surgical results of post-traumatic thoracic and lumbar kyphosis treated with anterior instrumentation：comparison of anterior plate and dual rod systems［J］． Spine，2007，32（ 9）：986-994
论文作者:张英梅,杨骏
论文发表刊物:《健康世界》2016年第16期
论文发表时间:2016/9/27
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