陈新强
六盘水市华世中医馆 553000
【摘要】讨论中医辩证分型论治臌胀。根据患者临床表现与辅助检查结果进行诊断并分型辩证论治。臌胀初起多实，以行气、利水、消瘀、化积等治法，但忌攻伐太过，注意以避免损伤正气。并兼顾脏腑之虚灵活调之。晚期多虚，宜选用温补脾胃或滋养肝肾等治法补其本，并益当兼顾气、水、瘀的标实之邪。根据证情亦有采用先攻后补、先补后攻、攻补兼施及朝攻暮补者。
【关键词】中医辩证；分型；论治；臌胀
臌胀是指腹部臌胀如鼓的病证而言。其特是腹部胀大如鼓，青筋暴露，面色皮肤苍黄为主要临床表现的病证。早在《黄帝内经》中即有臌胀病症状和治疗的记载，如《灵柩·水胀》曰：“臌胀何如？岐伯曰：腹胀，身皆大，大有肤胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也”。
1.临床表现：
1.1症状：可见乏力、食欲不振，腹胀。腹水，尿少、双下肢水肿、大便溏或便秘、性功能减退，月经不调等肝硬化失代偿期症状。
1.2体征：少量腹水，体格检查常不能发现；中等量腹水可见全腹饱满或微隆，腹水量超过1000ml时，腹部移动性浊音阳性；大量腹水可见全腹隆起或呈蛙状腹、出现液波震颤，可并发脐疝。并可见伴慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、下肢凹陷性水肿等。严重自发性细菌性腹膜炎者，可出现腹肌紧张、压痛与反跳痛等。
臌胀是以腹部臌胀如鼓，青筋暴露，面色肤色皮肤苍黄为主要临床表现的病证。可继发于现代医学中肝硬化、酒精肝、乙型肝炎、结核性腹膜炎、腹膜转移癌、腹膜间质癌、营养障碍等疾病。多因饮食不节，情志所伤，虫蛊感染，劳欲过度，黄疸、积聚失治，使肝、脾、肾功能失调，气、血、水淤积于腹内而形成。临床医师注意详细询问既往史及伴随症状，结合全面细致的体格检查，了解腹水的原因，判断分析是肝脏疾病还是腹膜疾病；是良性疾病还是恶性疾病。要排除心血管疾病、肾脏疾病所致的腹水。
拟定治疗原则，初起多实，以行气、利水、化积等治法；晚期多虚，以温补脾肾或滋养肝肾等治法补其本，并攻补兼施，适当兼顾气、血、水、瘀的标实之邪。
根据病情亦可采用先攻后补、先补后攻、攻补兼顾及朝攻暮补者。
辩证用药，臌胀病证情复杂，虚实互见，概括可分为实胀、虚胀二类。
2.分型论治
2.1实胀
2.1.1气滞湿阻
（1）治法：疏肝理气，行湿散满。
肝郁脾虚，木不疏土；中焦湿阻其证虚实夹杂，应补虚泻实并施，以疏肝理气，利湿除疹泻其实，健运脾胃补其虚。
（2）选方用药思路：柴胡疏肝散合平胃散加减。本方功能疏肝理气，健脾利湿，常用药物为：柴胡、炙甘草、赤芍、香附、枳壳、陈皮、厚朴、白术、党参、茯苓。
（3）根据兼症加减：如脾虚夹湿者，则加健脾利湿之苍术、猪苓、泽泻、薏苡仁等。
（4）根据变证加减，若肝郁日久化热者宜加疏肝健脾清热药之牡丹皮、山栀子等。
2.1.2气滞血瘀证
（1）治法：清热利湿，活血化瘀。
气滞血瘀，互结成积，证属实证，“实则泻之”，当以理气活血化瘀为治法；本证兼有湿热，并以清热利湿之法；故宜选用清热利湿、活血化瘀、理气散结之类药物。
（2）选方用药思路：茵陈蒿汤合化瘀汤加减。本方功能：清热利湿，活血化瘀，常用药物为菌陈蒿、山栀子、酒大黄、赤芍、当归、桃仁、红花、丹参、炮山甲、郁金、青皮、白术、泽泻、牡蛎。
（3）根据兼症加减：如夹有痰湿，加健脾燥湿之苍术、陈皮、法半夏、厚朴等。
（4）根据变证转方：如病情恶化，见大量吐血、吐血、下血或神志昏迷危象，则当遵“急则治其标”的原则，以清胃泻火止血之大黄泻心汤或温中健脾止之三七、灶心土、白及等。
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2.2虚胀
2.2.1水湿内阻证
（1）治法：运脾利湿，理气行水。
水湿内阻，其实较盛，正尚未虚，当以泻实为先，以利水化湿法以祛其水湿，并配合理气之法，所谓“气行则水行”；本证虽正气尚强，然脾主运化水湿，水湿的生成多于脾的功能不健有关，而健脾乃治水之重要治法，故常配伍健脾之品。
（2）选方用药思路：胃苓汤加减。本方功能健脾行气利水，常用药物为苍术、厚朴、陈皮、泽泻、柴胡、木香、白术、车前子、大腹皮。
（3）根据兼症加减：如气虚息短者加一人参、黄芪等。
（4）根据变证转方：若水湿内阻，藴久仕热者，可用清热利湿之茵陈四苓散加减；若热迫血溢致聚然大量吐血、下血，则病势危急，可用清热凉血止血之犀牛地黄汤加三七，仙鹤草等。
2.2.2瘀血内阻证
（1）治法：祛瘀通络，活血行水。
瘀血内阻，脉络瘀滞，水湿渗泄。证属实，当以实为治则。以活血祛瘀法治其根本，以利水渗湿治其标。
（2）选方用药思路：膈下通瘀汤加减。本方功能以活血散瘀为主，并加利水之品，常用药物为柴胡、当归、桃仁、五灵脂、醋鳖甲、地鳖虫、丹参、白茅根、大腹皮、苍术、茯苓。
（3）根据兼症加减：如兼瘀血内阻，血溢脉外，症见大便黑，加活血止血之白及、仙鹤草、五灵脂、蒲黄炭、荆芥炭等化瘀止血。
（4）根据变证转方：若病情恶化，痰热闲阻心窍，见神志昏迷，吐血、便血者，可用清凉开窍，凉血散瘀之安宫牛黄丸。
2.2.3肾阴虚
（1）治法：滋补肝肾，养阴利水。
津液不归正化，肝肾之阴亏虚。证属虚实夹杂，应补虚泻实，滋补肝肾而“补其不足”，利水渗湿而“泻其有余”，利水可伤阴，滋阴可助湿，故在治疗时需平衡兼顾。
（2）选方用药思路：一贯煎加减。本方功能滋肾养肝利水，常用药物为沙参、麦冬、枸杞子、阿胶、泽泻、生地、猪苓、车前子、茯苓、白茅根。
（3）根据兼症加减：若兼见内热口干，舌绛少津，加清热生津之玄参、天花粉、，麦冬。
（4）根据变证转方：如阴虚转为阴虚阳浮，症见耳鸣、面赤颧红，可用滋阴潜阳之三甲复膝汤加减。
2.2.4肾阳虚
（1）治法：温肾化气行水。
肾阳不足，水湿内盛，虚实夹杂，治当兼顾，以温补肾阳“补其不足”而扶其正，以化气引水“泻其有余”而祛其实；泻实易伤正，补虚可恋邪，应掌握虚实的盛恋，做到补泻有度。
（2）选方用药思路：济生肾气丸加减。本方功能温肾化气行水，常用药物为制附子、桂枝、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、熟地、牡丹皮、怀牛膝、车前子。
（3）根据兼症加减：若兼神疲乏力，少气懒言，纳少便溏者，加益气健脾之黄芪、党参、薏苡仁、扁豆等。
（4）根据变证转方：若肾阳虚衰，虚阳外越，症见汗出气短，四肢厥冷，则用回阳救逆之参附汤。
参考文献：
[1]冷方南.中医内科学、临床治疗学[C].北京：人民军医出版社，2013：328.
[2]陈信义.内科常见病[C].北京：人民卫生出版社，2015：80.
论文作者:陈新强
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年4月上第7期
论文发表时间:2018/9/5
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