甘肃省平凉市人民医院呼吸内科 744000
【关键词】肺肿瘤；误诊；结核性包裹积液
例】男，58岁，患者于2月前无明显诱因出现间断咳嗽咳痰，咳少量白色粘痰，偶有右侧胸疼，呈持续性钝痛。有吸烟史40年。本人未引起重视。于一周前自觉畏寒，发热，咳嗽加剧，呈刺激性干咳，伴有气短，右侧胸痛，经外院胸透诊断为结核性胸膜炎，右侧水平裂间包裹性积液，胸膜增厚。在家族中无肺结核病史。并去外地结核病院复诊，拍胸片报告，结论基本相似，服用抗结核药物及激素治疗1周，症状较前有所缓解，但胸痛气短仍存在。为进一步诊治故就诊于我院。查体：体温37.8℃，脉搏88次/min，呼吸26次/min，右肺3-4肋间叩诊浊音，听诊右肺中野可闻及少量湿性啰音。查血沉28mm/h，血白细胞13.28×109/c中性粒细胞0.84，淋巴细胞0.16，痰3次抗酸染色找抗酸杆菌均阴性。次后胸部CT增强扫描回报右肺中心性肺癌，并阻塞性肺炎，右肺中叶膨胀不全。纤维支气管镜检查可见右肺中叶支气管开口处有新生物生长，呈乳头样，表面凹凸不平，管口狭窄，分泌物较多，此处取组织活检。病理报告：鳞状上皮癌。确诊为右肺中心性肺癌后，经抗感染，化疗等对症治疗后，裂间积液征亦缩小，症状好转出院，患者本人拒绝手术。
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肺癌的致病因素是比较复杂的，迄今未完全明确，目前公认的有吸烟；某些工业致癌因素如石棉、电离辐射等；肺部的慢性感染如病毒、真菌毒素（黄曲霉素）同时近年来的大气污染，严重雾霾逐年加剧，PM2.5粉尘颗粒对人体呼吸道污染损害日趋突出，使肺癌的发病率跃居癌症之首。在50-60岁中老年人群中上升特快，男女发病比例逐步缩小（约2：1），应引起社会高度重视。本例患者为男性58岁，有吸烟嗜好40年之久，加上当地的空气较差，可能有一定的关系，再者患者的发病比较隐匿，平时因吸烟有慢性咳嗽咳痰，胸痛症状轻微，典型的阵发性刺激样咳嗽。初步胸片检查未见肺门明显增大，仅水平裂间少量积液并裂间胸膜增厚，周边有少量散班片状渗出。胸片报告提示：结核性胸膜炎，水平裂间积液并感染。而且临床水平裂间结核性包裹积液多见。故容易导致误诊误治。尤其到外地结核病院检查后，诊断治疗基本一致，更限制了思路扩展。当患者经抗结核治疗后咳嗽、胸痛、气短症状无改善的情况下，住院后分析患者病史及检查治疗过程，及首次行胸部CT增强平扫，对诊断提出重大扭转，直报右肺中心性肺癌并右肺中叶阻塞性肺炎及右肺中叶膨胀不全，胸膜增厚。行纤维支气管镜检查，取活检病理报告示鳞状上皮细胞癌。明确诊断，转正规治疗。
该患者之所以误诊，分析是右肺中叶前支中段癌变，首向下浸润损害肺组织及水平裂，肿瘤侵犯到中叶管口致管口狭窄造成阻塞性肺炎，部分肺组织膨胀不全，局部形成了类似包裹性积液的象征，同时肺门及纵隔淋巴结肿大融合。故该病例初期诊断容易产生误诊，该病例临床报道较少，提示临床工作者若发现中老年患者有右肺水平裂间似如包裹性积液并发感染或有肺膨胀不全的征象，必须行胸部CT检查，对诊断该病和排除右肺水平裂间积液有重要价值。
参考文献：
[1]陈灏珠 主编 实用内科学 人民卫生出版社 第13版：1797-1798
[2]许家琏 肺结核与肺癌的关系（J）中国临床医生，2004.32（8）：8-10
论文作者:于静
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第5期
论文发表时间:2016/6/27
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