解放军169医院 湖南衡阳 421002
【摘 要】目的 探讨经皮椎弓根螺钉经伤椎固定与跨伤椎固定在治疗爆裂型胸腰椎骨折的效果。方法 回顾分析78例无需进行椎管减压的胸腰椎爆裂性骨折患者资料，随机行经皮椎弓根螺钉经伤椎固定手术（经伤椎组）和经皮椎弓根螺钉跨伤椎固定手术（跨伤椎组）；观察两组的围术期常规指标（切口长度、手术时间、术中出血量、术后住院时间、疼痛情况），分析手术效果及不同时间点的伤椎前后缘高度、Cobb’s角、椎管占位情况，随访椎间盘退变、神经损伤、螺钉松动及断裂情况，术后1年的基本生活能力的累积恢复率。结果 经伤椎组的切口长度长于跨伤椎组（P < 0.05），但手术优良率高于跨伤椎组（P < 0.05），术后的前缘高度大于跨伤椎组（P < 0.05），后缘高度（P < 0.01）、Cobb’s角（P < 0.05）及椎管占位（P < 0.01）均小于跨伤椎组；各指标的平均校正多于跨伤椎组，远期丢失小于跨伤椎组；椎间盘退变少于跨伤椎组（P < 0.05）；累积恢复率高于跨伤椎组（P < 0.01）；经伤椎组未发现螺钉松动和断裂情况，而跨伤椎组分别有2例螺钉松动和2例断裂。结论 经皮椎弓根螺钉经伤椎固定手术治疗无需进行椎管减压的胸腰椎爆裂性骨折患者的效果较好。
【关键词】胸腰椎爆裂性骨折；经皮椎弓根螺钉固定手术；经伤椎；跨伤椎
爆裂型胸腰椎骨折是一类由高能创伤引起的椎骨骨折，影响患者的正常生理功能发挥，严重者可导致瘫痪[1]。随着外科手术和器械的发展，微创手术已应用到椎体骨折的治疗中，经皮手术避免传统切开术对伤椎周围神经肌肉的影响，减少患者的二次创伤[2]。研究表明，对于无需行椎管减压的患者，经皮手术的效果比传统切开短节段固定手术的效果较好[3]。但目前对经皮椎弓根螺钉经伤椎固定与跨伤椎固定手术的效果还不清楚，因此本研究对无需进行椎管减压的胸腰椎爆裂性骨折患者进行两种术式来研究两者效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 从本院2009年3月至2011年3月收治的胸腰椎爆裂性骨折中筛选出78例无需进行椎管减压患者，其中男51例，女27例，年龄为19 ~51岁，平均年龄为（35.8±11.7）岁；均为单椎体骨折，其中T11段25例，T12段13例，L1段19例，L2段21例；Magerl分型：A1型23例，A2型31例，A3型24例；致伤原因：交通伤36例，摔伤23例，高处坠落伤19例。纳入指标：所有的患者的椎管占位< 30%，未合并脊髓神经受压临床及影像学表现，骨折椎体脱位不明显。排除指标：骨质疏松、椎管受压及受伤至手术时间超过2周者。
1.2 手术方法 依据随机数字表将患者随机分为经伤椎组和跨伤椎组，分别行经皮椎弓根螺钉经伤椎固定手术和经皮椎弓根螺钉跨伤椎固定手术，两组在一般资料上无差异，见表1。两组患者均进行体位复位，并于全麻后采用常规方法进行螺钉安装，简述如下：前后位X线透视下定位标记伤椎及其上下侧椎体的体表投影，并在伤椎及其上下侧椎体的椎弓根连线水平做一条1.5cm的后正中纵切口，逐层分离并于距正中1.5 cm处安置逐级套筒，以上关节突和横突交叉处下方约3~5 cm为进针点，在前后位和侧位X线透视下确保导针位置正确并沿常规进针方向穿刺至椎体前中柱，经导丝插入攻丝并对椎弓根进行攻丝，上下侧拧入普通椎弓根螺钉，伤椎拧入万向椎弓根螺钉，常规方法完成后续的螺钉棒安置。经伤椎组每侧安置3枚螺钉，共6枚；跨伤椎组每侧安置2枚螺钉，共4枚，伤椎不拧入螺钉。
1.3 评价方法 观察两组的围术期常规指标（切口长度、手术时间、术中出血量、术后住院时间、疼痛情况），分析手术效果及不同时间点（术前、术后和末次随访）的伤椎前后缘高度、Cobb’s角、椎管占位情况，随访椎间盘退变、神经损伤、螺钉松动及断裂情况，术后1年的基本生活能力的累积恢复率。通过患者术后的影像学指标及神经功能综合评价手术效果[4]。采用视觉疼痛评分法VAS评价术后疼痛；采用Kaplan-Meier分析两组术后1年的基本生活能力累积优良率。
1.4 统计学处理 除手术效果和并症情况以“率”表示外（χ2检验），其余均以“平均数±标准差”表示，分别采用配对t检验和成组t检验比较同组治疗前后和两组的资料，并采用Log-rank检验比较术后1年的基本生活能力累积优良率，以上处理均由SPSS 17.0软件完成，P < 0.05被认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组的围术期指标情况 经伤椎组的切口长度长于跨伤椎组（P < 0.05），其余指标无差异，见表2。
2.3 两组不同时期的恢复情况 两组术后的伤椎前后缘高度、Cobb’s角及椎管占位情况均优于术前（P < 0.01），且经伤椎组术后的前缘高度大于跨伤椎组（P < 0.05），后缘高度、Cobb’s角及椎管占位均小于跨伤椎组，除Cobb’s角（P < 0.05）外，其余均为P < 0.01；经伤椎组各指标的平均校正多于跨伤椎组，远期丢失小于跨伤椎组（表4）。
图1 术后1年的基本生活能力的累积恢复率
3 讨论
经皮微创手术可用于无需椎体椎管减压的胸腰椎骨折患者的复位和固定，减少传统切开手术的创伤，避免引起腰背肌肉缺血坏死和纤维化[5]。传统的切口和经皮手术共同面对的问题为是否需要对伤椎进行固定[6]。单纯的固定伤椎的上下椎体，可获得三维固定的效果，但长时间不利于伤椎的恢复，如校正丢失和椎间盘退变等[7]，该术式会伴有螺钉断裂、螺帽松动，严重地影响患者的恢复。本研究探讨后路经皮微创下经伤椎和跨伤椎固定的效果。
本研究发现：经伤椎组的切口长度长于跨伤椎组（P < 0.05），主要是由于使用螺钉数目有关，经伤椎组使用6枚，而跨伤椎组使用4枚，但两组的其余指标没差异，提示术者可通过提高熟练程度来适应螺钉数增加导致的手术时间和X线透视时间增加。经伤椎组的手术优良率高于跨伤椎组（P < 0.05），表明经伤椎组对患者的影像学指标、神经功能恢复较好，提示经皮微创操作下的经伤椎固定较好，推测是由于其通过对伤椎的直接固定减少跨伤椎手术仅固定伤椎上下椎导致的悬浮效应，不利于伤椎的校正和恢复[8]。对不同时间的伤椎指标分析发现经伤椎组的前后缘高度、Cobb’s角及椎管占位的校正及丢失均优于跨伤椎组，提示经伤椎固定在伤椎校正复位上效果显著，而在预防校正丢失上效果较好。导致校正丢失的原因较多，大多出现在身体恢复过程中，预防校正丢失是恢复的重要指标。
常见的术后并发症有椎间盘退变、神经痛症状、螺钉松动和断裂情况，其中椎间盘退变主要是由于椎体复位及恢复过程中牵拉椎间盘造成的[9]。经伤椎组的椎间盘退变例数低于跨伤椎组，表明经伤椎手术可起到保护伤椎椎间盘的作用，而伤椎高度的保持是其较少牵拉椎间盘的原因。螺钉松动和断裂是主要是由于椎间盘损伤导致固定螺钉承担人体负荷[10]，而经伤椎组未发现螺钉松动断裂情况，但跨伤椎组分别有2例螺钉松动和2例断裂。以上均表明经伤椎手术可减少术后并发症，最主要的原因是减少伤椎的悬挂效应并增大推压作用，达到较好的复位及后期维持。
综上所述，经皮椎弓根螺钉经伤椎固定手术治疗无需进行椎管减压的胸腰椎爆裂性骨折患者的效果较好，可在胸腰椎爆裂性骨折的微创手术治疗中推广。
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论文作者:曾昭池,郭立新,朱志勇,吴开元,汤勇,张先慧（通讯
论文发表刊物:《航空军医》2015年12期供稿
论文发表时间:2015/12/24
标签：螺钉论文; 腰椎论文; 椎管论文; 手术论文; 术后论文; 椎间盘论文; 患者论文; 《航空军医》2015年12期供稿论文;